Petunjuk Teknis Pengisian Format

Pengkajian Kesehatan Jiwa

Petunjuk Teknis Pengisian Format

Pengkajian Kesehatan Jiwa
Awali pengkajian dengan menuliskan ruang
perawatan dan tanggal mulai dirawat.
A. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan
perkenalan
dan kontrak dengan klien mengenai nama
perawat,
nama klien, panggilan perawat, panggilan klien,
tujuan
dan tempat pertemuan, topik yang dibicarakan.
2. Umur dan No RM lihat dapat dilihat pada lembar
RM

B. Alasan Masuk/ Faktor Presipitasi

Tanyakan kepada klien/keluarga:

1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga

datang ke rumah sakit saat ini.
2.Apa yang sudah dilakukan keluarga guna
mengatasi masalah tersebut.
3.Bagaimana hasilnya.

C. Faktor Predisposisi
1. Tanyakan pada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami
gangguan jiwa dimasa lalu? Jika ya beri tanda pada kotak yang
tersedia, jika jawabannya tidak maka beri tanda pada kotak
tidak.
2. Apabila pada point 1 ya maka tanyakan bagaimana hasil
pengobatan
sebelumnya apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa
gejala
gejala ganguan jiwa maka beri tanda pada kotak berhasil.
Apabila
dia dapat beradaptasi tetapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri
tanda pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan
atau
gejala bertambah atau menetap maka beri tanda pada kotak tidak
berhasil. Tentukanlah masalah keperawatan yang muncul, jika
masalah
keperawatan tersebut belum tercantum maka tuliskanlah pada titik
titik yang tersedia. Lingkari nomor-nomor masalah keperawatan
yang
muncul.

3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan

atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan
fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan
dalam keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda sesuai
dengan penjelasan klien/keluarga apakah klien sebagai
pelaku dan atau korban dan atau saksi maka beri tanda
pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak
kedua. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan
saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan. Beri
penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang
dialami terkait no 1, 2, 3. Selanjutnya lingkari masalah
keperawatan yang muncul, tuliskan pada titik-titik bila
masalah yang muncul tersebut belum tercantum.

4. Tanyakan pada klien/keluarga apakah ada anggota

keluarga yang lain yang mengalami gangguan jiwa.
Beri tanda pada pilihan jawaban yang sesuai. Jika
jawabannya ya, tanyakan bagaimana hubungan klien
dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan pula
bagaimana gejalanya? (untuk mengetahui adakah
kesamaan gejala dengan klien), Tanyakan bagaimana
riwayat pengobatan/perawatan dari anggota
keluarganya yang mengalami gangguan jiwa tersebut.
5. Tanyakan pada klien/keluarga tentang pengalaman
yang tidak menyenangkan (kegagalan,
kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama
tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa
lalu.

D. Fisik

Pengkajian fisik difokuskan pada sitem dan fungsi

organ:
1.Ukur tanda-tanda vital: suhu, nadi, respirasi dan
tekanan darah
2.Ukur tinggi dan berat badan
3.Tanyakan apakah ada keluhan secara fisik saat
ini, beri tanda pada pilihan jawaban yang
sesuai. Jika jawabannya ya, kaji lebih lanjut serta
jelaskan sesuai keluhan yang ada. Lingkari
nomor masalah keperawatan yang muncul, bila
ada masalah keperawatan yang muncul namun
belum tertulis dalam pilihan jawaban yang ada
maka tuliskan pada titik-titik yang tersedia.

E. Psikososial
1. Genogram

Buatlah genogram minimal tiga generasi

yang dapat menggambarkan hubungan klien
dan keluarga.
Jelaskan masalah yang terkait dengan
komunikasi, pengambilan keputusan dan
pola asuh.
Selanjutnya lingkari masalah keperawatan
yang muncul, tuliskan pada titik-titik bila
masalah yang muncul tersebut belum
tercantum.

2. Konsep diri
a.

Gambaran diri

Tanyakan persepsi klien terhadap rubuhnya,

bagian tubuh yang disukai maupun tidak disukai

b.

Identitas diri
Tanyakan tentang status dan posisi klien sebelum
dirawat, kepuasan klien terhadap status dan
posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok),
kepuasan klien terhadap laki-laki atau perempuan

c.

Peran
Tanyakan tentang tugas/peran yang diemban
klien dalam keluarga/masyarakat dan kemampuan
klien dalam melaksanakan tugas/perannya
tersebut

d. Ideal diri
Tanyakan tentang harapan klien terhadap
tubuh, posisi, status, tugas/peran dan
harapannya terhadap lingkungannya
(keluarga, sekolah, tempat kerja,
masyarakat).

e. Harga diri
Tanyakan hubungan klien dengan orang lain
sesuai dengan kondisi ke-4 item di atas
(a,b,c,d) dan penilaian orang lain terhadap
diri dan kehidupannya.

f. Lingkari/tulis masalah keperawatan

yang sesuai data yang ada

3. Hubungan sosial
Tanyakan kepada klien siapa orang yang berarti
dalam hidupnya, tempat mengadu, tempat
bicara, minta bantuan ataupun sokongan
Tanyakan kepada klien kelompok/organisasi apa
saja yang diikutinya dalam masyarakat
Tanyakan kepada klien sejauh mana ia terlibat
dalam kelompok di masyarakat
Lingkari masalah keperawatan yang muncul,
bila belum tercantum tuliskan pada titik-titik
yang tersedia

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan

Tanyakan kepada klien tentang pandangan

dan keyakinan akan gangguan jiwa sesuai
dengan norma budaya dan agama yang dianut
serta pandangan masyarakat setempat tentang
gangguan jiwa

b.Kegiatan ibadah
Tanyakan kegiatan ibadah klien di rumah
secara individu, kelompok dan pendapat
klien/keluarga tentang kegiatan ibadah

c.

Lingkari/tuliskan masalah keperawatan

sesuai data yang ada

F. Status Mental

1. Penampilan
Beri tanda pada jawaban yang sesuai
kondisi
klien
Tidak rapi: jika dari ujung kaki sampai ujung rambut ada yang
tidak rapi seperti, rambut acak-acakan, kancing baju tidak
terkunci, baju tidak diganti-ganti
Penggunaan pakaian tidak sesuai: misal pakaian dalam
dipakai di luar baju
Cara berpakaian tidak seperti biasanya: jika pengguanaan
pakaian tidak tepat (waktu, identitas, situasi/kondisi)
Jelaskan hal-hal lain yang ditampilkan klien dan kondisi lain
yang tidak tercantum
Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada.

2. Pembicaraan
Beri tanda pada jawaban yang sesuai kondisi klien
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien,
apakah
keras, pelan, gagap, membisu, apatis atau lambat.
b. Bila pembicaraan meloncat-loncat/berpindahpindah dari
satu kalimat ke kalimat lain yang tidak ada
kaitannya beri
tanda pada kotak inkohern
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
d. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data
yang
ada.

3. Aktivitas motorik

Data diperoleh melalui observasi

a. Lesu, yaitu suatu keadaan dimana klien tidak bergairah, nampak malas
malasan
b. Tegang, yaitu keadaan dimana wajah klien terlihat seperti memikirkan
sesuatu, ada kerutan kulit wajah diatas alis
c. Gelisah, yaitu klien nampak tidak tenang, mencemaskan sesuatu
d. Agitasi, merupakan gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
e. Tik, gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
f. Grimasen, gerakan otot muka yang yang berubah-ubah yang tidak dapat
dikontrol klien
g. Tremor, Jari tangan atau lidah tampak gemetar saat klien merentangkan
tangan ataupun menjulurkan lidah
h. Kompulsif, kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, sepertti berulang kali
mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan
sebagainya
i. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum.
J. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada.

4. Alam perasaan
Data diperoleh melalui observasi
perawat/keluarga
a. Sedih, putus asa, gembira berlebih sudah
jelas
b. Ketakutan: obyek yang ditakuti sedah jelas
c. Khawatir: objek yang ditakuti belum jelas
d. Jelaskan kondisi pasien yang belum
tercantum
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan
sesuai
data yang ada.

5. Afek
Data ini diperoleh melalui observasi keluarga/perawat
a. Datar: tidak ada perubahan roman muka pada saat
ada
stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan.
b. Tumpul: hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang
kuat
c. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah
d. Tidak sesuai: emosi yang tidak sesuai atau
bertentangan
dengan stimulus yang ada
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data
yang
ada

Data diperoleh melalui hasil wawancara perawat

dengan klien/keluarganya
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung
sudah
jelas
b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan
bicara
c. Curiga : menunjukkan sikap tidak percaya terhadap
oang
lain
d. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul
sesuai
dengan data
7. Persepsi
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas
b. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul

8. Isi pikir
Data didapat melalui wawancara
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap
objek/situasi
tertentu
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ
dalam
tubuh yang sebenarnya tidak ada
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing tehadap diri
sendiri,
orang tau lingkungan
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang
terjadi di
lingkungannya yang bermakna dan terkait pada dirinya
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya
melakukan
hal-hal yang mustahil/di luar kemampuannya.

Waham:
a. Agama: Keyakinan klien terhadap suatu agama secara
berlabihan dan diucapkan secara berulang ulang padahal
tidak sesuai kenyataan
b. Somatik: Klien memiliki keyakinan tentang tubuhnya dan
dikatakan berulang-ulang namun tidak sesuai kenyataan
c. Kebesaran: klien memiliki keyakinan yang berlebihan
terhadap kemampuannya yang dismpaikan secara
berulang-ulang nyang tidak sesuai kenyataan
d. Curiga: klien percaya ada orang/kelompok yang akan
merugikan/mencederai dirinya yang dismpaikan secara
berulang- ulang dan tidak sesuai kenyataan
e. Nihilistik: Klien yankin bahwa dirinya sudah tidak ada di
dunia/meninggal dinyatakan secara berulang-ulang dan
tidak sesuai kenyataan

f. Sisip pikir: klien yakin ada ide pikiran orang lain yang
disisipkan dalam pikiran yang dinyatakan berulang-ulang
dan
tidak sesuai dengan kenyataan
g. Siar pikir: klien yakin bahwa orang lain menghetahui apa
yang
dia pikirkan walaupun ia tidak menyatakan kepada orang
tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai
kenyataan
h. Kontrol pikir: klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan
dari luar
i. Jelaskan apa yang dikatakan klien pada saat wawancara
j. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai
dengan data

9. Proses pikir
Data diperoleh perawat dari observasi saat wawancara dengan klien
a. Sirkumstansial: pembicaraan yang berbelit-belit meskipun sampai juga
pada tujuan pembicaraan
b. Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada
tujuan
pembicaraan
c. Kehilangan asosiasi: pembicaraan tidak ada hubungannya antara kalimat
satu dengan kalimat lainnya, tapi klien tidak menyadarinya
d. Flight of ideas: pembicaraan yang meloncat-loncat dari 1 topik ke topik
yang lain, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada
tujuan
e. Blocking: pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa ada gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali
f. Pengulangan pembicaraaan (perseverasi): bicara yang diulang berkalikali
g. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
h. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

10. Tingkat kesadaran

Data mengenai bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara
dan observasi, stupor diperoleh melalui observasi, orientasi
(tempat, waktu) diperoleh dengan wawancara
a. Bingung : tampak bingung dan kacau
b. Sedasi: mengatakan merasa melayang-layang antara
sadar/tidak
sadar
c. Stupor: gangguan motorik seperti ketakutan, gerakan yang
diulang
ulang, anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap yang
canggung dan dipertahankan klien,tapi klien mengerti semua
yang
terjadi di lingkungannya
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
e. Jelaskan data obyektif dan subyektif yang terkait hal-hal di atas
f. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai
dengan
data

11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingatt jangka panjang : tidak dapat mengingat
kejadian
yang terjadi lebih dari satu bulan.
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat
kejadian
yang terjadi dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian
yang
baru saja terjadi
d. Konfabulasi : Pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan
memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan
daya
ingatnya.
e. Jelaskan sesuai data yang terkait
f. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai
dengan
data

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari
satu obyek ke obyek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta
pertanyaan diulang/tidak dapat menjelaskan kembali
pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan
penambahan/pengurangan pada benda-benda nyata.
d. Jelaskan sesuai data yang terkait.
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul
sesuai dengan data

13. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan :
dapat
mengambil keputusan yang sederhana
dengan
bantuan orang lain.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna :
tidak mampu mengambil keputusan
walaupun
dibantu orang lain.
c. Jelaskan sesuai data yang terkait.
d. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang
muncul sesuai dengan data

14. Daya tilik diri

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita: tidak
menyadari gejala penyakit,(perubahan fisik,
emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu
pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya:
menyalahkan
orang lain/lingkungan yang menyebabkan
kondisi
yang dialami klien saat ini
c. Jelaskan dengan data yang terkait
d. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang
muncul sesuai dengan data

G. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Kemampuan klien memenuhi
kebutuhan :
a. Makanan, keamanan, perawatan
kesehatan,
pakaian, transportasi, tempat
tinggal, uang
sudah jelas.
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah
keperawatan yang
muncul sesuai dengan data

2. Kegiatan hidup sehari-hari :

a. Perawatan diri
Beri tanda pada pilihan yang tersedia sesuai
keadaan klien.
BT : Bantuan total
BM : Bantuan minimal
Klien dalam mandi, kebersihan, BAK/BAB, ganti
pakaian
apakah dapat melakukannya sendiri tanpa
bantuan
perawat atau memerlukan bantuan total.
Jelaskan hal-hal yang muncul namun belum
tercantum
b. Nutrisi
Observasi dan tanyakan tentang : frekwensi,
jumlah,
variasi, macam (suka/tidak suka), dan cara
makan

c. Tidur
Observasi dan tanyakan apakah ada
kesulitan
dalam tidur, beri tanda pada pilihan
jawaban yang
sesuai kondisi klien
Tanyakan dan observasi lama tidur klien
dalam 24
jam
Jelaskan hal-hal lain terkait pola tidur (apakah
sulit
dalam memulai tidur, apakah suka terbangun
ditengah tidur)
d. Jelaskan dengan data yang terkait
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang
muncul

3. Penggunaan obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang
:
Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara
pemberian
Reaksi obat
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai
dengan data

4. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawatan lanjutan
Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga,
teman,
institusi, dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara
penggunaannya.
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai
dengan data

5. Aktivitas di dalam rumah

a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
Merencanakan, mengolah dan
menyajikan
makanan
Merapikan rumah (kamar tidur, dapur,
menyapu, mengepel)
Mencuci pakaian sendiri
Mengatur biaya kebutuhan seharihari
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan
yang
muncul sesuai dengan data

6. Aktivitas di luar rumah

a. Tanyakan kemampuan klien :
Belanja untuk keperluan sehari-hari
Dalam melakukan perjalanan mandiri
dengan
berjalan kaki, menggunakan kendaraan
pribadi,
kendaraan umum
Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah
(bayar
listrik/telepon/air, kantor pos dan bank
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang
muncul
sesuai dengan data

H. Mekanisme Koping
Data didapat melalui wawancara pada klien atau
keluarganya. Beri tanda pada kotak koping yang
dimiliki klien , baik adaptif maupun maladaptif.
I. Masalah Psikososial Dan Lingkungan
Data didapat melalui wawancara pada klien atau
keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien
beri uraian spesifik, singkat dan jelas.
J. Aspek Medik
Tuliskan diagnosa medik klien yang telah
dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan
obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik,
psikofarmaka dan terapi lain.
K. Diagnosa Keperawatan
Tuliskan diagnosa keperawatan yang muncul