Stroke

Dr.Yuwono,Sp.S,FINS
FK UNTAR
RS.Royal Taruma
RS. Awal Bros Tangerang
RSUD Cengkareng

Stroke
Penyakit pada pembuluh darah yang menuju ke/
di dalam otak gangguan supplai nutrisi dan
oksigen
Manifestasi klinis dari gangguan fungsi otak baik
setempat ataupun menyeluruh, yang timbul
mendadak dan cepat, berlangsung >24 jam,
tanpa penyebab lain selain gangguan pembuluh
darah.(WHO)
Penyebab kematian no 3 di US
Penyebab kecacatan utama
Umumnya terjadi pada orang tua, namun dapat
pula terjadi pada dewasa muda maupun anak2

Stroke IS an Emergency!

Stroke is a Brain Attack

Brain Attack is an emergency

Time is Brain

Time is
Brain

Neuronal loss during stroke is estimated to be

32,000 cells/second

Type Stroke

Stroke

Iskemik
(Pembuluh darah Tersumbat)

Hemoragik
(Pembuluh darah pecah)

Stroke Subtypes

I s c h e m ic
85%
L a rg e V e s s e l
35%

C a r d io e m b o lic
25%

UCLA Stroke Center

H e m o r r h a g ic
15%
Lacunar
20%

O th e r
5%

IC H
10%

SAH
5%

Faktor Resiko (Non-modifiable)

Usia
Jenis Kelamin wanita
Ras : Kulit Hitam > Asia > Kulit Putih
Riwayat Keluarga

Faktor Resiko (Modifiable)

Hypertension
Diabetes
mellitus
Hypercholesterol
emia
LDL atau Low
HDL
homocystein
Rokok
Drug abuse

Alcohol Abuse
Kontrasepsi oral
kehamilan
Migraine
obesitas
Sleep apnea
Carotid stenosis
A combination of these
risk factors will
increase risk of stroke!

Diagnosa Stroke
Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Laboratorium
CT Scan dan/atau MRI
Pemeriksaan aliran darah:
Carotid Doppler dan TCD
Angiography

Gejala Stroke

Lemah dan/atau kram

pada satu sisi tubuh

Gangguan bicara
Bingung

Pusing berputar
Gangguan keseimbangan

Nyeri Kepala hebat

dan mendadak

Gangguan penglihatan
mendadak

ACUTE STROKE

STROKE ISKEMIK (SI - NHS)

BENTUK KLINIS
1. TIA
2. STROKE :
2.1. DEFISIT NEUROLOGIK ISKEMIK SEPINTAS
REVERSIBLE ISCHEMIC NEUROLOGICAL
DEFICITS (RIND). GEJALA BERLANGSUNG >
24 JAM < 1 MINGGU
2.2. PRIND (PROLONGED RIND) gej. s/d 3
mgg
RIND & PRIND DEFISIT KLINIS NEUROL
MINIMAL

2.3. STROKE PROGRESIF (PROGRESSING STROKE)

(STROKE IN EVOLUTION)
gejala neurologik berlgsg & bertambah berat
3. STROKE KOMPLIT (COMPLETED STROKE /
PERMANENT STROKE)
STROKE DGN GEJALA KLINIS SUDAH MENETAP.

PATOLOGI SI : BISA DIDAPATI :

- TROMBOSIS ARTERI OTAK
- EMBOLUS (I) OTAK
- ARTERITIS misalnya pd :
* LUES (<<)
* RHEUMA
* ARTERITIS TEMPORALIS

 PD TROMBOSIS SEREBRI
- Gej. Neurologik dini timbul akut/subakut
didahului gej.Prodroma
- Wkt ISTIRAHAT (tdk bergiat), bangun pagi
- Masa ( >> pd. 00.00 06.00)
- Biasanya sadar (tdk menurun)
- Usia ( > 50 Thn - >>)
- Sken Tomografik (CT-Scan) : Daerah hipodens ~
ok Infark / Iskemi & Edema lokal otak.

PADA EMBOLI SEREBRI

MENDADAK (TER AKUT dari GPDO) USIA > MUDA
(DEKADE III V)
WKT AKTIF (KD-2 WKT ISTIRAHAT)
SADAR, ATAU (BILA EMBOLI BESAR)
ADA SUMBER EMBOLI JANTUNG !

Atherosclerotic Plaque
Stable

Unstable
Lumen
Endothelium
Thrombus
Platelets
Lipid Rich Core

Thick
Fibrous Cap
Falk
E etCenter
al. Circulation. 1995;92:657671.
UCLA
Stroke

Thin
Fibrous Cap

GAMBARAN KLINIK GPDO : ISKEMIK (NHS)

TIA : GEJALA < 24 JAM, TGT P.D. YG TERLIBAT
:
INSUFISIENSI KAROTIS
HEMIPARESIS
HEMIANESTESIA
GGN BICARA/BAHASA AFASIA (Hemisfer dominan)
AMAUROSIS FUGAKS (BUTA TIBA-TIBA)
DISARTRI

 INSUFISIENSI VERTEBROBASILAR
- DIPLOPIA/PARESIS OTOT EKSTRA OKULAR
- VERTIGO
- DISARTRIA, DISFAGIA
- HEMIPARESIS / TETRAPARESIS
- HEMIHIPESTESI / ANESTESI / dupleks (UNILATERAL /
BILATERAL).

GAMBARAN KLINIS :
TIA
DIAGNOSIS : atas dasar gej.disfungsi fokal otak < 24
jam

PEMERIKSAAN :
ANAMNESIS
PEM.FISIS UMUM & NEUROLOGIK
PEM. KHUSUS :
OFTALMODINAMOMETRI : OD OS

(bgmm kead.sirkulasi A.OFTALMIKA) cab.A.C.INT

PEM.DOPPLER ULTRASONIK : - A. CAROTIS

- A.TEMPORAL,dll
EKG / EKHOKARDIOGRAFI
PUNGSI LIKUOR

GEJALA KLINIK SI
GEJALA KLINIK & DIAGNOSIS DIPEROLEH DGN :
1. ANAMNESIS
2. PEM. FISIS UMUM
3. PEM. FISIS NEUROLOGIK & PSIKOL
4. PEM. LAB : DRH RUTIN, URINE RUTIN,
KIMIA DRH, LIKUOR (LP)
KHUSUS :
5. PEM. DOPPLER, EKG, EKHO-KG
6. PEM. CT-SCAN (SCAN-TOMOGRAFIK) / MRI
7. PEM. ANGIOGRAFI SEREBRAL
8. OFTALMODINAMOMETRI

GEJALA UTAMA

- DEFISIT NEUROL.YG TIMBUL MENDADAK

(AKUT / SUB AKUT)
GEJALA TGT PADA :

LOKASI / PB DRH YG TERKENA

BERAT-RINGANNYA GGN PB DRH
PERKEMBANGAN LESI / STROK

GEJALA DR SISTEM KAROTIS

1. A.KAROTIS INTERNA
- AMAUROSIS FUGAKS
- DISFASIA / AFASIA (sisi dominan)
- HEMIPARESIS / PLEGI KONTRALAT
LESI (+ BISA- SINDROM HORNER
IPSILATERAL)

GEJALA DR SISTEM KAROTIS

2. A.SEREBRI ANTERIOR
- Hemiparesis kontralat. : tungkai > lengan
- Ggn / gej.mental (~ fokus frontal)/Fungsi
luhur
- Ggn sensorik angg.yang lumpuh
(Hemihipestesi /anestesi)
- Inkontinensia (urine / alvi)
- Bisa kejang-kejang

3. A. SEREBRI MEDIA

- DI PANGKALNYA : HEMIPARESIS
lengan = tungkai
DI DISTAL Lengan > tungkai.
- HEMIHIPESTESIA / H anestesi
- GGN FUNGSI LUHUR (hemisfer dominan)
AFASIA MOTORIK / SENSORIK dll

4. GGN BILATERAL
- SINDROM PSEUDOBULBAR PALSY
(BIASA PD VASKULAR)
* Hemiplegi dupleks
* Kesulitan telan (DISFAGI)
* Ggn mental : emosi, mudah menangis /
tertawa (Forcet crying / laughing)
- sering ok PPDO o/ arteritis (LUES, Rheuma,
MS)

GEJALA GGN S.VERTEBRO

BASILAR
1. A.SEREBRI POSTERIOR
* HEMIANOPSIA HOMONIM KONTRALAT
SISI LESI
* HEMIPARESIS / HEMIPLEGI
KONTRALATERAL
* HEM-HIPESTESIA / ANESTESIA
KONTRALATERAL u / : ~ PROTOPATIS :
(Nyeri, Suhu, dll)
~ PROPRIOSEPTIF
(Getar, Sikap, dll)

 BILA SATU CAB.KE TALAMUS TERKENA, MAKA

TERJADI SINDROM TALAMIKUS :
NYERI TALAMIK & ANESTESIA DOLOROSA
(PEM.OBJEKTIFANESTESIA, TETAPI PEM.NYERI (+)
RASA /RABA NYERI. NYERI TALAMIK NYERI TERUS.
HEMIKHOREA + HEMIPARESIS

2. A.VERTEBRALIS
* TERJADI SINDROM WALLENBERG GEJ.XII
PERIF + Hp. Kontral + ATAKSIA SEREBELAR
SESISI PD LENGAN & TUNGKAI.

3. A. SEREBELI POSTERIOR INFERIOR (PICA)

- DPT TERJADI SINDROM HORNER
SESISI LESI
- DISFAGIA
- NISTAGMUS
- HEMIHIPESTESIA ALTERNANS
- SINDROM WALLENBERG

4. GGN pd CAB.KECIL A.BASILARIS

(a.paramedian) :
- paresis/ggn kelumpuhan otot yg diurus
Nn.Cranial yg intinya di midline( linea median)
/dekat grs tengah) : ~ N.III
~ N.VI
IPSI LATERAL
~ N.XII
- + HEMIPARESIS KONTRALAT (UMN)

SINDROM BATANG OTAK

1. MESENSEFALON :
* SINDROM WEBER : HEMIPARESIS
(KONTRALAT) ALTERNANS N.III (IPSILAT
dgn LESI)
2. PONS :
* SINDROM FOVILLE : Hemip.kontralat +
gerakan 2 mata (KONJUGASI) ke sisi lesi
* SINDROM MILLARD-GOEBLER :
hemiparesis kontralat + konjugasi ke sisi lesi +
ggn N.VII tipe perifer sesisi lesi
(IPSILATERAL) IV, VI, VII

Acute brain attack

Exclude: fits/migraine
Hypo-hyperglycaemia
Other metabolic causes

CT Scan

Exclude tumour
/structural
lesion

Non-stroke pathology

Exclude:
intracranial
bleed

Confirmed ischaemic
brain attack

PICH, SAH,
Subdural

INFARK OTAK
DAERAH / FOKUS INFARK
(OK HIPOKSIA / EDEMA SEL

DAERAH ISKEMI (ISCHEMIC

PENUMBRA) SEL MASIH HIDUP, TDK
BERFUNGSI
DAERAH EDEMA LOKAL / HIPEREMI
(SEL MASIH HIDUP & BERFUNGSI)

Terapi

Stroke Iskemik
Akut: Trombolisis
Preventif (Pencegahan) : Antiplatelet,antikoagulan, dan
stent-angioplasty

NIH & ACLS Recommended Stroke Evaluation

Time Benchmarks for Potential Thrombolysis
Candidate
The
golden hour for evaluating and treating acute stroke
Door-to-needle time 60 minutes
Minutes: 0

10

15

Suspected
Initial MD
stroke patient
evaluation
arrives at ED

25

45

60

CT scan
initiated

CT & labs
interpreted

tPA given if
patient is
eligible

Stroke team
notified

NINDS Proceedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke, December 12-13, 1996.
http://www.ninds.nih.gov/news_and_events/proceedings/stroke_proceedings/recs-emerg.htm. Accessed November 8, 2007.

STROK HEMORAGIK (SHHS)

ADA 2 JENIS SH ~ WHO International
Classification of Disease rev (1965)
1. Perdarahan Intraserebral (PIS) = ICD 431
2. Perdarahan Subarakhnoidal (PSA) =
ICD 430

EPID
SEMUA UMUR : PD DEKADE 5
MULAI TIMBUL
PSA (Perdarahan Sub Arakhnoid) = DEKADE
KE 3 5 & 7
PIS (Perd. Intra Serebral) = DEKADE 5 8
SI (Strok Iskemik) = DEKADE 6 8
NHS :
TROMBOSIS DEKADE 6 8
EMBOLI DEKADE 2 4 & 6
SEKS : &
( > : 53% & 47 % ( RSUD, 1990 1992 ))

Stroke Hemoragik

PERDARAHAN INTRASEREBRAL (PIS)

DEF : PIS ialah perdarahan primer akibat rusak / robeknya pemb. drh
parenkim otak yg bukan karena trauma (dari luar).
KLINIS : Akut (memburuk /krisis dlm 24 Jam)
Subakut (bila memburuk 3 < 7 Hari)
Subkronik (bila krisis selama s/d > 7 hari)
EPIDEMIOLOGI :
- DEKADE 5 - 8 (rata-rata : 55 tahun)
- laki-laki & Perempuan (K.L. lk = pr)
- Angka Kematian : 60-90% ( > 3 hari = 10 % )
> 1 MG =72 % )

 PATOLOGI & PATOFISIOLOGI :

- 70 % PIS di KAPSULA INTERNA
(a.c. media a.lenticulo strieta)
- 20 % di SEREBELUM & BTG OTAK
(FOSSA POST)
- 10 % di HEMISFER diluar Kaps. Int.

GBR KLNIS
Gej. Klinis timbul & tgt pd :
- jaringan (daerah) otak yg destruksi
- daerah iskemi pb drh yg terkompresi
- jaringan (daerah) otak lain yg terkompresi
* Tak ada / tak jelas GEJ. PRODROMAL, kecuali :
* Nyeri Kepala (Hebat), Mual Muntah (Sindrom T.I.K
meninggi)
* Onset / Serangan seringkali pd : Siang hari, Waktu
Berkegiatan, Emosi.

 HEMIPARESIS / HEMIPLEGI LANGSUNG

TERJADI (dari awal/onset)
KESADARAN BIASANYA KOMA
(65 % dlm WKT < 1/2 jam KOMA
23 % dlm WKT 1/2-2 jam (KOMA)
12 % terjadi > 2 Jam - 19 hari)

 GEJALA FOKAL (NEUROL) LAIN

TERGANTUNG ~ PB DRH OTAK YG
ROBEK, YG ISKEMI, YG TERTEKAN (LIHAT
GEJ.KLINIS SI) = NHS
GEJALA AKIBAT EDEMA OTAK : KOMA,
BRADIPNEU/GGN. RESP, BRADIKARDI,
dll.

DIAGNOSIS PIS
ATAS :
1. KLINIS : Ax/ & Px
2. LAB : LIKUOR BERDRH (ERITROSIT >
1000/mm3)
3. CT-Scanning (Scan-TOMOGRAFIK) : HIPERDENS
(tampak putih) dlm jar.hemisfer, atau masuk
ventrikel/ruang suarakhnoid (dpt) dikelilingi daerah /
cincin hipodens (edema otak) + pendorongan garis
tengah (fal x cerebri).
Kini dgn CT-Scanning ( & MRI) D/ lebih terpercaya
dekati 100 %.

DD

1. Defisit fokal
2. TIA/SOS
3.

4.
5.
6.
7.
8.

sebelumnya
ONSET

SI
Ringan/berat
+ (biasa)

Pelan (jam/hari)
kecuali Emboli
detik menit)
Tidak/ringan
Nyeri Kepala
Tdk (kecuali di
Muntah
BTG Otak)
N/KDG
Kesadaran
Tidak ada
Kaku kuduk
Jernih (DRH-)
Likuor (DRH)
(erit < 500mm3)

PSA

PIS

Ringan
-

Berat
Jarang

1 2 menit

Menit/jam

Sangat hebat (-) 90% Hebat

Sering
Sering
Bisa/Biasa Sebentar Biasa Koma
Biasa (+)
+ (Biasa)
Darah (+) (25.000 Sering (+)
150.000/mm3)
(> 1000/mm3)

TERAPI : UMUM ~ ABC~ pd R/ SI (NHS)

KHUSUS : Kausal Obat : tak banyak harapan :

As. Traneksamat 1gr/iv/4 jam 3 minggu
Operasi : Bila Loc.Perdarahan Superficial
REHAB : > 2 mg 3mg FT dst ~ SI

PERDARAHAN SUBARAKHNOID (PSA) = SAH

DEF. DRH TERDPT /MASUK KE
R.SUBARAKHNOID
PEMBAGIAN :
1. PSA PRIMER (SPONTAN) : pb drh SA robek,
drh bukan dari parenkim otak (& bukan ok
TRAUMA).
2. PSA SEKUNDER :
asal drh dari luar R.SUBARAKHNOID mis
dari parenkim otak (PIS) atau Tumor Otak

ETIOLOGI :
1.
2.
3.
4.

ANEURISMA PECAH (50 %)

Malformasi AV (MAV) pecah (5%) / Angioma
Sekunder (PIS / Tu Otak) (20 %)
Tak dik. Kausanya (25 %)

EPIDEMIOLOGI
PSA = 7 15 % kasus GPDO
INSIDENS :
- USIA : dekade 3 5 7 (62 % I x timbul
pd 40 60 thn)
- JENIS KEL : MAV laki-laki > perempuan

GAMBARAN KLINIS :
Gej. Prodromal : Nyeri kep.hebat & mendadak = 10%
Kesadaran tergg : - ringan, sebentar, atau UP &
Down, bervariasi
- bisa delier sp koma.
Tanda rangsang MENINGEAL (+) (kaku kuduk
&/kernigs sign)
Gej. Neurol.fokal : ringan, tgt, lesi pbdrh yg tergg
(lihat DD PIS & SI)

DIAGNOSIS :
1. KLINIS : Ax & Px
2. Likuor : - berdrh (hampir 100%) Erit
25-150 ribu /mm3
- atau santokrom (setlh perdarahan
4 jam 30 hari)
3. PEM.SKEN TOMOGRAFIK : Hiperdens
dgn Zat Kontras dpt terlihat Aneurisma / Mav
4. ANGIOGRAFI setlh bbrp hari pasca onset (kontras
Aneurisma / Mav (+)).
5. SONOGRAFI (TCD =Transcranial Doppler)

TERAPI :
1. TERAPI FASE AKUT (- s/d 2 3 minggu) =
PIS
Pasca akut Angiografi
Pembedahan
Terapi endovascular : Coil,embolisasi

2. R/ Nimodipin (Pasca Akut) u/ Cegah

Spasme
3. Rehab (PB DRH Pasca PSA)

Types of Stroke Rehabilitation

Physical Therapy (PT)

Walking, range of movement

Occupational Therapy (OT)

Taking care of ones self

Speech Language
Therapy
Communication skill, swallowing,
cognition

Recreational Therapy
Cooking, gardening etc.

Terapi Suportif
Rehabilitasi
Medik/fisioterapi

The Brain Attack Team: the

need for investment

Ambulance Service
Casualty Dept
Radiology/Neuroradiology/
Physicians/Radiographers
Acute stroke units
Pharmacy & Laboratory
Large RCTs
Admissions
Administration
Public Relations/Community
Education

AMBULANCE

AMBULANCE