MR PASIEN IGD

16 AGUSTUS 2016

PEMBIMBING : DR.dr. Koernia Swa

Oetomo, Sp.B, FINACS (K)TRAUMA, FICS
DM JAGA:
1
Rr. FEBRIANA EVELINA
- TIARA

1. IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Alamat

: Tn. Mustofa Gojali Mansur

: 74 tahun
: Laki-laki
: Swasta
: SMA
: Islam
: Jalan Letkol Sugiono RT1 RW1
sananwetan blitar
No.HP
: 081321655345
No.reg
: 782252
Jam datang
: 09.10 WIB
Jam pemeriksaan : 09.20 WIB
2

PRIMARY SURVEY
Airway dan Cspine immobilization : bebas
Breathing : spontan, RR 20x/menit
Circulation :
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,50 C
TD : 160/90 mmHg
Disability : kesadaran/GCS : CM/4-5-6
Pupil : bulat isokor +/+, reflek cahaya +/+
Exposure : benjolan di inguinal sinistra
Resusitasi : 3
3

ANAMNESIS
KU: muncul benjolan di lipatan paha kiri
RPS: Saya datang ke UGD RS Haji Surabaya dengan keluhan
muncul benjolan di lipatan paha kiri sejak jam 7 tadi pagi saat
sarapan. Benjolan muncul tiba-tiba. Benjolan lama-lama membesar
dan bertambah nyeri. Nyeri saya rasakan semakin parah. Awalnya
benjolan saya rasakan sejak 4 tahun yang lalu, benjolan awalnya
berada di lipatan paha kanan dan tidak sebesar sekarang dan bisa
keluar masuk. Dalam 1 hari ini, benjolan saya tidak bisa masuk
lagi. Saya tidak ada keluhan mual dan muntah, hanya nyeri saja.
BAB terakhir saya tadi pagi, kentut masih bisa. BAK saya normal.
Saya juga sering mengangkat barang berat sewaktu muda, untuk
riwayat batuk lama saya tidak ada.

4
4

 RPD
riwayat alergi (-)
riwayat obat-obat yang diminum (-)
riwayat operasi (-), riwayat HT (+), DM (-)
makan terakhir 2 jam yang lalu

SECONDARY SURVEY
Kepala/leher
: A/I/C/D -/-/-/ Cervical spine
: dbn
Thorax
:
cor :
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P: batas kanan : ICS IV parasternal line dextra
batas kiri : ICS V midclavicular line sinistra
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

6
6

 Pulmo
I : normochest
P: gerak nafas simetris
P: sonor
A: vesikular, Rh -/-, Wh -/ Adomen
I: flat
A: BU (+) menurun
P: supel (+), defans (-), nyeri tekan (-), H/R/L ttb
P: timpani, pekak hepar (+)
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/+/+
-/CRT < 2 detik
7
7

Status Lokalis: skrotum

Look: benjolan (+) skrotum
sinistra, hiperemi (+)
Feel: Nyeri tekan (+),
teraba hangat (-),
konsistensi kenyal
Auskultasi: Bising usus (+)
Pemeriksaan khusus:
Finger test: sulit di
evaluasi
Thumb test: benjolan (-)
Zieman test: sulit di
evaluasi
8

DIAGNOSIS
Hernia Inguinalis Lateralis Irreponible Sinistra

9
9

Planning

DL
SE
GDA
LFT
RFT

10

HASIL LABORATORIUM
Darah Lengkap
Hb 13,9 g/dl
Lekosit 10.010/mm3
Hematokrit 43,6%
Trombosit
332.000/mm3
Faal hemostasis
PPT 9,4 C:11,5
APTT 20,4 C:26,9
INR 0,84

Kimia Klinik
GDA 137 mg/dl
BUN 11 mg/dl
Creatinin serum 0.9
mg/dl
SGOT 20 U/L
SGPT 17 U/L
Elektrolit
Kalium 3,5 mmol/L
Natrium 144 mmol/L
Chloride 107 mmol/L

TERAPI

PZ 100 cc + 1 ampul diazepam drip iv line

Ketorolac Supp
Reposisi benjolan
Konsul bedah umum

12
12

2. IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Alamat
No.HP
No.reg
Jam kejadian
Jam datang
Jam pemeriksaan

: Tn. Tan U Tommy Widjaja

: 65 tahun
: Laki-laki
: Wiraswasta
: SMA
: Kristen
: Keputih 2 B/26
: 081233501650
: 776866
: 09.10
: 09.40
: 09.50
13

PRIMARY SURVEY
Airway dan Cspine immobilization : bebas
Breathing : spontan . RR : 20 x/ menit
Circulation :
Nadi : 70 x/menit
suhu : 36,50 C
TD : 120/80 mmHg
Disability : kesadaran/GCS : CM/ 4-5-6
Pupil : bulat isokor +/+, reflek cahaya +/+
Exposure : vulnus laceratum et regio occipital
Resusitasi : 14

ANAMNESIS
KU: Kepala Berdarah
RPS: Saya datang diantar anak saya ke UGD RSU haji
dengan keluhan kepala bagian belakang saya berdarah.
Kepala saya terluka dan berdarah karena terbentur tepi kayu
dari tempat tidur. Awalnya saya ingin ke kamar mandi tibatiba posisi saya tidak seimbang dan terjatuh ke belakang lalu
terbentur tepi kayu tempat tidur. Saat kejadian saya tetap
sadar, mual (-), muntah (-), pusing (-). Saya masih bisa
menggerakkan kepala dan ingat kejadian dengan baik.
RPD
riwayat alergi (-)
Riwayat DM (+) HT (+)
riwayat obat-obat yang diminum (glimepirid, valsartan)
15

SECONDARY SURVEY
Kepala/leher
: A/I/C/D -/-/-/ Cervical spine
: dbn
Thorax
:
cor :
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P: batas kanan : ICS IV parasternal line dextr
batas kiri : ICS V midclavicular line sinistra
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

16

 Pulmo
I : normochest
P: gerak nafas simetris
P: sonor
A: vesikular, Rh -/-, Wh -/ Adomen
I: flat
A: BU normal
P: supel (+), defans (-), nyeri tekan (-), H/R/L ttb
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/+/+ -/CRT < 2 detik
17

STATUS LOKALIS
Status lokalis : a/ regio
occipital
Look : vulnus laceratum
(+)ukuran 7 cm, hiperemi
(+), edema (+), bone
expose (-)
Feel : Nyeri tekan (+),
krepitasi (-)

18

DIAGNOSIS
COR + Vulnus laceratum et regio occipital

19

PLANNING
Foto skull AP/lateral

TERAPI

Hecting dan rawat luka

Asam mefenamat 3x500mg
Amoxicillin 3x500 mg

21

3. IDENTITAS PENDERITA

Nama
: An. Haikal Azka Arrozit
Umur
: 3 tahun
Berat badan
: 13 Kg
Jenis Kelamin
: laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Gadel Sari Utama 1 no. 18
No.reg
: 782301
jam kejadian
: 11.30 WIB
Jam datang
: 13.29 WIB
Jam pemeriksaan: 13.40 WIB
22

Primary Survey
Airway dan Cspine immobilization : bebas
Breathing : spontan . RR : 20x/ menit
Circulation : Baik
Nadi : 110x/menit
TD : 110/70 mmHg
Disability : GCS : 4-5-6
Pupil : bulat isokor +/+, reflek cahaya +/+
Exposure : t: 370 C

23

ANAMNESIS
KU: Panas pada kedua kaki dan tangan kiri
RPS: Anak saya, saya antar ke UGD RS Haji Surabaya
dengan keluhan panas pada kedua kaki dan tangan kiri.
Anak saya awalnya bermain gerobak soto saya. Anak
saya bermain jungkat jungkit. Lalu saat bermain anak
saya ketumpahan kuah soto panas yang ada di gerobak.
Kulit anak saya langsung memerah dan melepuh. Saya
langsung membawa anak saya ke klinik. Oleh klinik di
rujuk ke RS Haji. Panas dirasakan anak saya terusmenerus, nyeri (+)
RPD: R. alergi (-)
minum obat-obatan sebelumnya (-)
terakhir makan 2 jam sebelum kejadian

24

Secondary Survey
Kepala/leher
: a/i/c/d : -/-/-/ Thorax: Sim, retraksi-, jejasCor :
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P:batas kanan: ICS IV parasternal line dextra
batas kiri : ICS V midclavicular line sinistra
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

25

 Pulmo

I : normochest
P: gerak nafas simetris
P: sonor
A: vesikular, Rh -/-, Wh -/-

Adomen
I : flat, DC (-), DS (-), jejasA: BU + normal, Metalic sound (-)
P: supel (+), defans (-), nyeri tekan (-), H/R/L ttb
P: timpani, pekak hepar (+)
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/-/CRT < 2 detik

26

Status lokalis :
Regio Pedis D/S
Look : Deformitas (-), Vulnus (-), edem
(-), Bone exposed(-), bleeding (-),
hiperemi (+), bula (+), pucat (-), nekrotik(-)
Feel : Nyeri tekan (+), Krepitasi (-),false
movement (-)
Move : ROM terbatas
AVN : A. Tibialis posterior dan A. Dorsalis
pedis teraba, sensorik dbn
Regio Antebrachii S
Look : Deformitas (-), Vulnus (-), edem
(-), Bone exposed(-), bleeding (-),
hiperemi (+), bula (+), pucat (-), nekrotik(-)
Feel : Nyeri tekan (+), Krepitasi (-),false
movement (-)
Move : ROM terbatas
AVN : A. Radialis teraba, sensorik dbn
27

Diagnosis / Assesment
Combustio grade II, 27 %, regio pedis
D/S dan antebrachii S

28

Planning Diagnosis
- DL

09/20/16

29

Terapi

Rawat Luka Bakar

Infus RL 1150cc/24jam
Injeksi Paracetamol 130mg 3x1

09/20/16

30