Conference

Pneumotorax D Post WSD Hari ke 3 + Fracture Costae III IV (D)

Posterior

Senin, 29 Agustus 2016

Oleh Dokter Muda:
Ricky Randana
Yuni Hendrati Sulfia
Nugrahita Safirawidi W
Suciati
SUPERVISOR :
dr. Subagyo, SpB SpBTKV

LAB/SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. MH

Umur

: 45 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat

: Ds Ngrangin, Pakis , Malang

No. RM

: 113056XX

Agama

: Islam

Status

: Menikah

MRS tgl 22 Agustus 2016

ANAMNESIS
Tn. MH/ 45 th/ R.13/ JKN
Autoanamnesa
Keluhan Utama : Nyeri dada
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada terutama sebelah kanan sejak
2 jam sebelum MRS. Nyeri terasa semakin memberat, tidak menjalar,
terasa semakin nyeri jika dipakai untuk menggerakkan dada, dan terasa
lebih ringan jika dipakai untuk berbaring. Pasien juga mengeluhkan sesak
bersamaan dengan nyeri dada.

Pasien

mengaku nyeri dialami setelah pasien terjatuh saat memanjat

pohon kelapa pada ketinggian 5 meter. Pasien terjatuh kemudian pasien
tidak sadarkan diri selama kurang lebih setengah jam, ketika pasien sadar
pasien merasakan dada mulai terasa nyeri. Pasien tidak tahu bagaimana
posisi saat terjatuh maupun benturan yang dialami.

Tidak ada keluhan lain yang dialami oleh pasien.

Pusing (-), Mual (-), muntah(-), demam (-), BAB dbn, BAK dbn.

Riwayat

pengobatan : Sebelumnya pasien belum

minum obat maupun jamu unutk sakitnya dan tidak
ada riwayat rutin minum obat tertentu.

Riwayat

penyakit dahulu : HT (-) DM (-), sebelumnya

pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini.

Riwayat keluarga: tidak ada riwayat keluarga dengan

penyakit serupa.

Riwayat sosial: Pasien adalah seorang buruh tani

pekerjaan sehari hari mencangkul dan mengunduh
buah kelapa.

Pemeriksaan Fisik - Status Generalis

General Appearance: Tampak sakit sedang

Kesan Normoweight

GCS: 4-5-6

BP: 120/70 mmHg

Kepala

Pupil isokor, diameter: 3 mm, anemic conjunctiva (+/+), icteric sclerae -

Leher

JVP : R + 0 cm H2O, pembesaran KGB (-), pembesaran kel Tiroid (-)

Thorax

Cor

PR: 88 bpm

Tax: 36.30C

Ictus invisible, palpable at ICS V MCL S

RHM ~ SL D
LHM ~ ictus
S1 and S2 single,
Murmur(-) Gallop(-)
Ins : Sts D >S , Dyn D < S Palpasi : SF,

Paru

RR: 20 tpm,

D< S
D< S
D< S

Auskultasi

V
V
V

Per : S S
S S
S S
Palpasi : krepitasi pada palpasi regio hemitoraks Dekstra

Rh - - .- -

Abdomen

flat, bowel sound N, liver span dnb,Traubes space tympani, shifting dullness -,

Ekstremitas

Akral Hangat, edema -/- , MMT 5/5,

-/5/5

Wh - - - -

Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis

Inspeksi : Swelling (-), Edema (-), Massa (-), Scar (-),

hemithorax D lebih cembung, gerakan hemithorax D
lebih tertinggal dibanding hemithorax S

Palpasi : Krepitasi pada palpasi thorax hemithoraks

Dekstra, Nyeri tekan (+)

Perkusi : Sonor/ sonor

Auskultasi : Suara napas pada lapang paru D menurun

dibandingkan lapang paru S

Terpasang thorax drain yang terhubung dengan sistem

WSD pada ICS 5 Dextra AAL

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium
22 Agustus 2016
Leucocyte

Nilai
4.300 10,300

16.230

/L

14.60

gr/dL

44,20

40 47

328.000

/L

142.000 424.000

MCV

89,1

fL

80 93

MCH

29,20

Pg

27 31

MCHC

32,10

g%

32 36

Eosinofil

0.1

04

Basofil

0.2

01

Neutrofil

87.4

51 67

Limfosit

25 33

Monosit

4,30

25

GDS

95

Mg/dl

<200

Hb

Hematokrit
Thrombocyte

13,4 17,7

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Faal Hepar dan ginjal (22/08/2016)

Nilai

SGOT

100

U/L

0-40

SGPT

68

U/L

0-41

Albumin

3.92`

gr/dL

3.5 5.5

Ureum

26,1

mg/dL

16,6-48,5

Creatinin

0,92

Mg/dL

<1,2

Nilai

Kimia Klinik (22/08/2016)

Elektrolit Serum
Natrium

138

Mmol/L

136-145

Kalium

4.82

Mmol/L

3,5-5,0

Klorida

109

Mmol/L

98-106

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Nilai

Analisa gas darah (22/08/2016)

Ph

7,44

7,35-7,45

PCO2

33.6

mmHg

35-45

PO2

173.9

mmHg

80-100

Bikarbonat (HCO3)

22.9

Mmol/L

21-28

Kelebihan Basa(BE)

-1.6

Mmol/L

(-3) (+3)

Saturasi O2

99.6

>95

HB

14.4

g/dL

Suhu

37,0

Pemeriksaan Penunjang Radiologi

Foto Thoraks PA 22/08/2016

Kesimpulan : Pneumotoraks D ,
Fraktur Costae III-IV Posterior D

Pemeriksaan Penunjang Radiologi

Foto Lumbal AP-Lateral 22/08/2016

Kesimpulan : Tidak didapatkan kelainan

Pemeriksaan Penunjang Radiologi

Foto Pelvis AP 22/08/2016

Kesimpulan :
Tidak Didapatkan Kelainan

Pemeriksaan Penunjang Radiologi

Foto USG Abdomen

Kesimpulan :
Tidak Didapatkan cairan peritonial, pericardial dan pleura kanan kiri.

Foto Thoraks AP 23/08/2016

Kesimpulan :
Emfisema Subkutis Hemitorax Dextra
Terpasang WSD di Hemitoraks Dekstra dengan Ujung Setinggi T2
Fraktur Costae III-IV Posterior D

Assesment

Pneumotorax D Post WSD Hari ke 3

Fracture Costae III IV (D) Posterior

Management

Diet bebas

O2 via NRBM 10 lpm

IVFD RL 1000cc/24jam

Inj Ceftriaxon 2 x 1 gram

Drip Tramadol 3 ampul dalam 100 cc NS/12 Jam

Non Farmakologis : Chest physioteraphy

Observasi

Keluhan (S)

Vital Sign (VS)

tanda-tanda sesak

Nyeri

Terima Kasih