LAPORAN KASUS BEDAH ONKOLOGI

Ca Thyroid

YUNI HENDRATI SULFIA

140070200011001
Periode :
22 Agustus 16 Oktober 2016

LABORATORIUM/SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2016

1. IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Usia
No. Register
Alamat
Agama
TanggaL MRS
Status Pernikahan
Pekerjaan

: Tn. S
: Laki-laki
: 74 th
: 1130xxxx
: Jalan Dahlia RT33 Turen, Malang
: Islam
: 09 September 2016
: Menikah
: Wirasawasta

2. ANAMNESIS
Keluhan utama
Benjolan pada leher
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher kirinya, berjumlah 1
buah. Benjolan memiliki karakter keras, muncul sekitar 6 bulan yang lalu.
Ukuran benjolan 5x4 cm. Kemudian benjolan tersebut bertambah jumlah dan
ukurannya, yaitu berjumlah 3 buah, keras, di pundak sebelah kanan dan kiri,
dan dibagian preaurikuler. Benjolan dileher berukuran 8x6 cm. Akhirnya pasien
berobat ke bidan 1 minggu yang lalu. Benjolan tersebut terasa nyeri seperti
digigit serangga, semakin nyeri saat kelelahan. Pasien juga tidak mengeluhkan
nyeri saat menelan makanan,

sesak nafas, sering ngos-ngosan saat

beraktivitas. Pasien mengeluh Pusing, dada berdebar, sering berkeringat, sulit

tidur di malam hari, mudah lapar, penurunan berat badan 10 kg dalam 3 bulan
terakhir, BAB 2-3x/hari.
Riwayat Penyakit Dahulu :
DM (-), Tumor (-), Hipertensi (-)
Riwayat Pengobatan:
Amoxycilin 3x250 mg
Riwayat Penyakit Keluarga:
Hipertensi (-), DM (-), Tumor (-)
Riwayat Sosial:
Pasien sudah menikah, riwayat merokok (+), minum alkohol (-)
Riwayat Alergi
Tidak ada
3. PEMERIKSAAN FISIK
Status general
Keadaan Umum : Tidak tampak sakit ringan
GCS 456 TD 140 /80 mmHg Nadi 88 x/menit RR 18 x/menit Tax 36,5 C

Kepala

Pupil isokor 3mm/3mm

Pale conjunctiva +/+
Icterus Sclera -/-

Leher

Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Pembesaran kelenjar tiroid (+)

Thoraks

Inspksi : Ictus cordis tidak terlihatand

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra
Auskultasi : S1S2 single regular, murmur (-), gallop (-)

Jantung

Paru

Abdomen

Inspeksi: D=S
Palpasi: D=S
Aus V V
Rh - - Wh - VV
--VV
--Perkusi S S
SS
SS
Flat, soefl, bising usus (+) normal, hati tidak teraba

Extremities

perbesaran, lien tidak teraba perbesaran.

Akral hangat
Edema - - -

Status Lokalis
Pembesaran tiroid D/S:
Jumlah 3 buah,
Ukuran @ 5x4 cm
konsistensi padat, keras, tepi jelas
mobile (-), nyeri (-), bruit (-)
Foto klinis pasien :

4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (08-09-16)

Hasil Pemeriksaan
Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Lain-Lain
Faal Hemostasis
PPT
Pasien
Kontrol
INR
APTT
Pasien
Kontrol
AST/SGOT
ALT/SGPT
Albumin
T3 total
Free T4
TSH

Hasil

Nilai Normal

12.10 g/dL
4.18 106/mL
15.08 103/mL
38.1 %
408 103/mL
86.40 fL
28.90 pg
33,50 g/dL
2.6%
0.4%
73.6%
12.1%
11.3%
-

11,4-15,1 g/dL
4,0-5,0
4,7-11,3
38-42
142-424
80-93
27-31
32-36
0-4
0-1
52-67
25-33
2-5

10.90 detik
10.5 detik
1.08 detik

9,4-11,3

30.20 detik
2.9 detik

24,6-30,6

16 U/L
28 U/L
2.8 g/dL
1.33 mg/mL
1.5 mg/dL
1.4 U/mL

0-40
0-41
3,5-5,5

5. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Hasil X-ray

0,8-1,30

Terdapat gambaran soft tissue / massa di region colli

Hasil USG

Kesimpulan : Tidak ada tanda metastase ke hepar, lien, maupun ginjal

6. ASSESMENT
Struma thyroid non toxic Susp. Ganas T4N1M0
7. MANAJEMEN
Planning Diagnosis

Open biopsy

Planning therapy

Tunggu hasil biopsi

Total Thyroidectomy
PTU 2x 100 g
Propanolol 2x 10 mg