LAPORAN KASUS

ONKOLOGI

Oleh :

Adelia Putri Wirandani

115070100111043

KEPANITRAAN KLINIK LAB/SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
2016

1. Identitas Pasien
Nama
Tanggal lahir
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
No. Register
Ruang Perawatan
Tanggal MRS
Tanggal Pemeriksaan

: Ny. S
: 19-01-1963
: 53 tahun
: Perempuan
: Tulungagung
: Islam
: 1129xxxx
: R.18
: 6 Juni 2016
: 7 Juni 2016

2. Anamnesis
Keluhan utama
Benjolan di payudara kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan muncul benjolan pada payudara kanan pasien, benjolan
dirasakan sejak dua tahun yang lalu. Benjolan awalnya dikeluhkan sebesar bola kelereng di
bawah putting susu. Benjolan dirasakan makin lama makin membesar, Diatas benjolan
terdapat luka yang mengeluarkan darah dan cairan bening yang berbau. Luka juga disertai
rasa nyeri. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul. Terdapat borok di kulit sekitar putting
susu. Keluar cairan dari putting susu (-). Borok di putting susu (-). Pasien juga mengeluhkan
lengan atas kanan pasien membengkak dan nyeri sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri kepala (-),
sesak nafas (-), batuk (-), sebah di ulu hati (+), nyeri di tulang belakang (+), penurunan BB
drastis (-), lelah (+).
Riwayat Penyakit Dahulu
HT (-) DM (-)
Riwayat Pengobatan
Pasien menjalani kemoterapi di RSSA sebanyak 6 paket. Riwayat dilakukan open biopsy pada
November 2015.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat tumor pada keluarga pasien. Tidak ada riwayat keluarga dengan HT (-) DM
(-)
Riwayat Sosial
Pasien sudah menikah, punya dua orang anak, bekerja sebagai petani. Pasien menarche
pertama kali pada usia 12 tahun dan sekarang sudah menopause pada usia 51. Melahirkan
anak pertama usia 18 tahun, melahirkan anak kedua usia 22 tahun. Menyusui ASI sampai
anak usia 1,5 tahun. Riwayat menggunakan KB suntik setelah kelahiran anak ke 2 selama 3
1

bulan dan dilanjutkan KB implant selama 5 tahun, lalu dilanjut KB pil selama 2 bulan

3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis

Keadaan Umum : Cukup

GCS 456
TD= 120/80 mmHg PR = 78 bpm RR = 18 tpm Tax = 36,9C

Kepala

Pupil isokor 3mm/3mm

Pale conjunctiva -/Icterus Sclera -/-

Leher

Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thoraks
Jantung

Inspksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra
Perkusi : RHM : SL dextra, LHM : Ictus Cordis
Auskultasi : S1S2 single regular, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi: D=S
Palpasi: D=S
Aus V V
Rh - VV
-VV
-Perkusi S S
SS
SS

Wh - ---

Abdomen

Flat, soefl, bising usus (+) normal, hati tidak teraba perbesaran,
lien tidak teraba perbesaran.

Extremities

Akral hangat
Edema -/-/-

Kelamin

Tidak dievaluasi

Rektum

Tidak dievaluasi

b. Status Lokalis

Mamma Dextra

Massa (+)

Bentuk : Oval
Batas : Tidak tegas
Ukuran : 8cm x 6cm
Jumlah : 1
Konsistensi : keras
Permukaan: Rata
Mobile : mobile
Nipple discharge : (-)
Ulkus : (+)
Retraksi putting susu : (-)
Nyeri tekan: (-)

Axillla Dextra

Pembesaran KGB (+)

Lengan Atas
Kanan

Edema : (+)
Eritema : (+)
Nyeri : (+)

4. Foto Klinis

Foto USG Mamma

Kesimpulan : -

higly suggestive of malignancy mammae dextra (BIRADS C5)

-

Negative Finding mammae sinistra (BIRAS C1)

5. Diagnosis
- WDx : Ca Mamma dextra T4bN1M0 post kemoterapi neoadjuvant 6x (FAC) dengan
partial respons

6. Terapi
- PDx :
1. Diet TKTP
2. TA cp pro MRM dextra
3. Cek laboratorium (DL, FH, SGOT/SGPT, Ur/Cr, Albumin, SE