Laporan Jaga

Senin 25 Juli 2016

Jaga IGD : dr. Ganda
Jaga Konsul : dr. Putri
Jaga Unit Stroke : dr. Daniel-dr Theo
Jaga Bangsal : dr Dimas-dr Eko

IDENTITAS

Nama : Ny. S

Usia : 75 th

Pekerjaan : Tidak bekerja

MRS : 23 Juli 2016

No CM : C554247

Anamnesa

Keluhan Utama : penurunan kesadaran

Lokasi : intrakranial

Onset : 6 hari SMRS

Kualitas : dapat menggerakkan anggota gerak terhadap

rangsangan nyeri

Kuantitas : ADL dibantu seluruhnya oleh keluarga

KRONOLOGIS

6 hari SMRS keluarga pasien mengaku pasien tiba-tiba tidak

sadarkan diri , pagi hari, pasien tidak dapat berkomunikasi tetapi
masih dapat memberikan respon ,nyeri kepala (-), muntah (+),
Kejang (-), kelemahan anggota gerak kanan (+). BAB dan BAK
dbn. Kemudian keluarga langsung membawa os ke RS Kendal
kemudian dirawat di bagian ICU
5 jam SMRS keluarga pasien mengaku tidak ada perbaikan
dalam kesadaran pasien, keluarga mengaku kesadaran pasien
semakin tampak buruk,, muntah (+) 3x, Kejang (-), anggota gerak
kanan tampak lebih tidak aktif. Kejang (-) BAB dan BAK dbn.
Kemudian keluarga meminta os untuk dirujuk ke RSDK

Anamnesa
Faktor memperberat

:-

Faktor Memperingan

:-

Gejala Penyerta
gerak kanan

:-muntah, kelemahan anggota

RPD
Riwayat Keluhan yang sama disangkal

Riwayat disangkal

Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat trauma disangkal

RPK

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

SOSIAL EKONOMI

Pasien tidak bekerja

Kesan SOSEK cukup

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran sopor : GCS : E2M4susp afasia

TD : 160/90 mmHg

HR : 70 x/mnt

RR : 18 x/mnt

T : 36,7 C

Status Internus

Mata : conj. Anemis -/- sklera ikterik -/-

Thorax : cor : S I-II normal, galloup (-), murmur (-)

pulmo : ves/ves, rh-/-, wh -/-

Abdomen : BU (+) normal, tympani, supel, lemas

Extremitas : edema -/- akral hangat +/+

Status Neurologis
Mata

: Pupil bulat isokor 2,5 mm / 2,5 mm,

Reflex Cahaya +/+

Leher

: Kaku kuduk (-)

Nn. Craniales

: sulit dinilai

MOTORIK
Motorik
Superior Inferior
Gerakan
/+
/+
Kekuatan kesan lateralisasi ke kanan
Tonus
N/N N/N
Trof E/E E/E
RF ++/++
++/++
RP
-/+B,C/Klonus
+/-

SENSIBILITAS

Sulit dinilai

VEGETATIF
dbn

LABORATORIUM (06 Juli 2016)

Laboratorium
Hb
Ht
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV
Ur
Cr
GDS
Natrium
Kalium
Chlorida

FLUID DEFICIT = - liter

Nilai
12.0
35.0%
4.06 juta/mmk
29,9 pg
89.0 fl
34.3 g/dl
9700/mmk
402.000/mmk
13.5
7.34
45 mg/dl
1.4 mg/dl
97 mg/dl
143 mmol/L
4.4 mmol/L
105 mmol/L

Nilai normal
13-16
40-54
4,4-5,9 juta
27-32
76-96
29-36
3600-11000
150-400ribu
11.6-14.8
4-11
15-39
0,6-1,3
80-160
135-145
3,5-5,1
98-107

MSCT Kepala
tanpa kontras
23/07/2016
Kesan ICH pada
ganglia basalis kiri,
IVH pada ventrikel
lateral kanan

Ro Thorax 23 Juli 2016

Cor : normal
Pulmo : Normal

ECG 6 Juli 2016

DIAGNOSA
I.

I.

DK :

Obs Penurunan Kesadaran

Afasia

Hemiparese Dekstra Spastik

Vomitus

II.

DT : Ganglia Basalis kiri, Ventrikel Lateral

kanan,
DE :

ICH + IVH

II. Hipertensi stg 2

PLANNING

Program :
Konsul Bedah Saraf ( keluarga menolak
dilakukan tindakan dari bagian bedah
saraf)

Cek Profl lipid, Asam urat,

Terapi

O2 NRM 8 lpm head up 30

IVFD RL 30 tpm

Inj Manitol 125 cc/ 6 jam

Inj Asam Tranexamat 1 gr/ 8 jam

Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam i.v

Vit B1 B6 B12 1tab/8jam (po)

Mx : KU, TTV, defsit neurologis

Ex : menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit,

prognosis, dan tata laksananya

Terimakasih