LAPORAN KASUS

GANGGUAN PSIKOTIK LIRSKIZOFRENIA AKUT (F23.2)

Oleh :
Rizki Auliah Bakri
C111 12 181
Pembimbing:
dr. Hilmi Umasangadji

Supervisor:
dr. Hidajah, M.Kes, Sp.KJ

IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. K
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Kacempureng Kel.
Bontomataeng Kab. Pangkep
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Masuk RS : 21 April 2016
No. RM : 00-15-04-13

ALLOANAMNESA

Diperoleh dari
: Ny. I
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Pangkep
Hubungan dengan Pasien: Saudara Kandung

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama:
Mengamuk

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Riwayat Gangguan Sekarang
Keluhan dan gejala
Seorang laki-laki diantar masuk IGD RSKD untuk
yang pertama kalinya oleh keluarganya dengan
keluhan mengamuk kurang lebih dua minggu yang
lalu. Pasien sering gelisah dan mondar-mandir
didalam rumahnya. Pasien juga sering melukai
orang yang ditemuinya dijalan dengan cara
dilempari. Pasien selalu membawa bambu runcing
kemanapun pasien pergi dengan alasan untuk
melindungi diri pasien. Pasien sering menyanyi,
bicara sendiri, dan tertawa tanpa alasan yang jelas.
Pasien susah tidur dan dan beberapa minggu ini
tidak tidur lagi. Pasien pernah hampir membunuh
saudara perempuannya karena sangat
membencinya. Pasien juga pernah melakukan
percoban bunuh diri.

Hendaya / disfungsi
Hendaya dalam bidang sosial (+)
Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)
Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)

Faktor stressor psikososial :

Pasien pernah memiliki masalah dengan
keluarganya, selain itu kurang lebih tiga minggu
yang lalu isteri pasien meninggalkannya
dengan membawa kedua orang anaknya.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat
penyakit fisik dan psikis sebelumnya :
Riwayat infeksi tidak ada
Riwayat trauma ada, pasien pernah terjatuh
dari tangga
Riwayat kejang ada
Riwayat merokok ada, 1 bungkus per hari
Riwayat minum alkohol tidak ada
Riwayat penggunaan NapZa tidak ada

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Riwayat penyakit terdahulu :
Ini pertama kalinya pasien dibawa ke RSKD karena tak pernah ada gangguan sebelumnya
Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya : tidak ada

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)
Lahir pada tahun 1975, cukup bulan, lahir normal, dibantu oleh dukun di rumah. Pasien meminum
ASI. pertumbuhan dan perkembangan baik.
Riwayat Kanak Awal (1-3 tahun)
Perkembangan masa kanak-kanak awal pasien seperti berjalan, berbicara baik, perkembangan
motorik berlangsung baik. Pasien bermain dengan teman seusiannya.
Riwayat Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pada usia 6 tahun pasien masuk SD. Perkembangan di sekolah kurang baik pasien pendiam dan
sedikit pemarah.
Riwayat Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Pasien tidak tamat SMP
Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan: Sebelum sakit pasien bekerja serabutan, sebagai petani, tukang kayu dan tukang
batu
Riwayat Pernikahan : Pasien sudah menikah dua kali, sekarang pasien ditinggalkan oleh isteri dan
anak-anaknya
Riwayat Agama :Pasien memeluk agama Islam dan menjalankan kewajiban agama dengan cukup
baik.

E. RIWAYAT KEHIDUPAN KELUARGA

Pasien anak ke 3 dari 7 bersaudara (,,,,,,)

Jarang berhubungan dengan saudara.
Pasien tinggal sendiri.
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama: Isteri
pernah masuk RSKD.

F. SITUASI SEKARANG
Pasien tidak bekerja tapi masih cukup mampu mengurus diri sendiri.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA

Pasien agak merasa sakit dan butuh bantuan, tapi dalam waktu yang sama juga menyangkali
penyakitnya

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum :
Penampilan umum:
Seorang laki-laki memakai baju cokelat celana
pendek. Wajah pasien tampak sesuai dengan
umurnya, perawakan sedang, dan perawatan
diri kurang.
Kesadaran
: Berubah, Kontak mata (+),
Verbal (+)
Aktivitas psikomotor : Gelisah, terfiksasi
Pembicaraan
: Spontan, lancar, intonasi
biasa
Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, dan empati,
perhatian :
Mood
: Labil
Afek
: Tumpul
Empati
: Tidak dapat
dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan
kecerdasan sesuai dengan pendidikan.
Daya konsentrasi : Muda teralih
Orientasi:
Orientasi waktu : Tidak terganggu
Orang
: Kadang Terganggu
Tempat
: Tidak terganggu
Daya ingat
Jangka panjang : Tidak terganggu
Jangka pendek : Tidak terganggu
Jangka segera : Terganggu
Akibat hendaya daya ingat : Tidak ada
Pikiran abstrak : Terganggu
Bakat kreatif
: Menyanyi
Kemampuan menolong diri sendiri :
Terganggu

D. Gangguan Persepsi :
Halusinasi :
Halusinasi auditorik (+), Pasien merasa
berbicara, mengobrol, dan bercanda dengan
suara tersebut
Halusinasi Visual (-)
Ilusi
: Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi
: Tidak ada

E. Proses Berpikir :
Arus pikiran
Produktivitas
: Cukup
Kontinuitas
: Koheren/ Relevant
Hendaya berbahasa : Tidak ada hendaya
dalam berbahasa
Isi pikiran
Preokupasi
: Tidak ada
Gangguan isi pikiran :
Waham curiga (-)
Waham Kejaran (-)
Waham Bizzare (-)
Waham kebesaran (+), Pasien merasa
dirinya wali

F. Pengendalian impuls
: Baik
Daya nilai :
Norma sosial
: Terganggu
Uji daya nilai
: Terganggu
Penilaian realitas
: Terganggu
G. Tilikan (insight)
: Derajat 2
(Pasien agak menyadari dirinya sakit dan
butuh bantuan, tapi dalam waktu yanhg sama
juga menyangkali penyakitnya)
H. Taraf dipercaya

: Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK LANJUT
1. Status Internus
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran : Baik
Tanda vital
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Suhu
: 37 C
Pernapasan : 20x/menit
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus,
jantung, paru dan abdomen dalam batas normal,
ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.

2. Status Neurologi
GCS
: E 4M 6V 5
Rangsang meningeal
: tidak dilakukan
Tanda ekstrapiramidal
Tremor tangan
: tidak ada
Cara berjalan
: normal
Keseimbangan
: baik
Sistem saraf motorik dan sensorik dalam
batas normal
Kesan
: normal

IV. PENEMUAN IKHTISAR

BERMAKNA
Seorang laki-laki diantar masuk IGD RSKD untuk yang pertama kalinya oleh keluarganya
dengan keluhan mengamuk kurang lebih dua minggu yang lalu. Pasien sering gelisah dan mondarmandir didalam rumahnya. Pasien juga sering melukai orang yang ditemuinya dijalan dengan cara
dilempari. Pasien selalu membawa bambu runcing kemanapun pasien pergi dengan alas an untuk
melindungi diri pasien. Pasien sering menyanyi, bicara sendiri, dan tertawa tanpa alas an yang jelas.
Pasien susah tidur dan dan beberapa minggu ini tidak tidur lagi. Pasien pernah hamper membunuh
saudara perempuannya karena sangat membencinya. Pasien juga pernah melakukan percoban bunuh
diri.
Pada pemeriksaan status mental didapatakan seorang laki-laki memakai baju cokelat celana
pendek. Wajah pasien tampak sesuai dengan umurnya, perawakan sedang, dan perawatan diri
kurang. Kesadaran pasien berubah. Mood pasien labil dengan Afek tumpul, serta empati tidak dapat
diraba rasakan.
Terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi Auditorik yakni, Pasien berbicara, mengobrol,
dan bercanda dengan suara saudara-saudaranya, halusinasi auditorik yang dirasakan oleh pasien
hilang timbul, tidak ditemukan halusinasi Visual.
Ditemukan juga Gangguan isi Pikiran yaitu Waham kebesaran berupa pasien yakin dirinya adalah wali
yang diurus ke bumi.
Tilikan pada pasien ini adalah 2 yakni pasien agak menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh
bantuan, tapu dalam waktu yang sama pasien juga menyangkal penyakitnya.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I :
Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna yaitu
berupa pola prilaku yang gelisah, tiba tiba mengamuk, suka bicara sendiri dan ketawa sendiri.
Keadaan ini mengakibatkanbaik merasa terganggu dan tidak nyaman (distress), sulit melakukan
pekerjaan dengan benar, dan sulit mengisi waktu luangnya dengan hal yang bermanfaat (disability).
Oleh karena itu, digolongkan sebagai gangguan jiwa. Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda
disfungsi otak sehingga dapat digolongkan gangguan mental non organik.
Pasien mengalami hendaya berat dalam menilai realita dan berdasarkan status mental ditemukan
adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi auditorik dan Waham Kebesaran yang
onsetnya barusan sekitar 2 minggu yang lalu. Keadaan emosional pasien yang beraneka ragam
tertawa sendiri dan diam. maka, pasien digolongkan Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dan
Sementara [ F23 ]
Pasien memiliki halusinasi auditorik yang khas pada skizofrenia yaitu halusinasi auditorik dimana
pasien dapat berbincang, mengobrol maupun bercanda dengan halusinasi auditoriknya, pasien juga
memiliki waham kebesaran yang juga merupakan khas dari skizo frenia yaitu waham kebesaran
dimana pasien percaya bahwa dirinya adalah seorang wali. Kriteria untuk psikosis akut tidak
terpenuhi. Maka, pasien digolongkan Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia (Schizoprenia-like) Akut
[F23.2]

Aksis II :
Pasien tidak memenuhi cirri-ciri gangguan kepribadian yang tercantum dalam PPDGJ III

Aksis III :
Tidak terdapat gangguan fisik

Aksis IV :
Faktor stressor psikososial akibat konflik dengan keluarga, isteri dan anaknya meninggalkan pasien
seorang diri.

Aksis V :
GAF scale saat ini : 50-41 gejala berat (Serius) , disabilitas berat.

VI. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, namun diduga terdapat ketidak seimbangan
neurotransmitter, maka dari itu pasien memerlukan farmakoterapi
Psikologik
Prilaku dan aktifitas motorik pasien gelisah , Afek tumpul, Empati tidak dapat diraba rasakan, Daya ingat
jangka panjang pendek dan segera pasien tidak terganggu. Tilikan pasien ini adalah 2.
Sosiologik
Ditemukan adanya hendaya sosial, hendaya pekerjaan dan hendaya waktu senggang

VII. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi :
Haloperidol 5 mg/8 jam/oral
Chloropromazine 100 g/24 jam (malam)/oral
Psikoterapi :
Ventilasi : Memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi
hati serta perasaan sehingga pasien merasa lega.
Konseling: Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya, agar pasien
memahami cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap rutin minum obat.
Sosioterapi : Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan orang disekitarnya tentang
gangguan yang dialami pasien sehingga mereka dapat menerima dan menciptakan lingkungan yang
kondusif untuk membantu proses pemulihan pasien.

VIII. PROGNOSIS
Faktor Pendukung : prognosis mungkin baik karena pasien menunjukkan gejala gejala yang positif, gejala
dapat berkurang dengan obat-obatan
Faktor Penghambat : Pasien tidak merasa sakit dan merasa tidak perlu berobat. Hubungan dengan
keluarga besar kurang baik.

IX. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya, efektifitas terapi serta kemungkinan
terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.

Terimakasih Atas Perhatiannya