Dokumentasi asuhan kehamilan

Kelompok 7
Sri wahyuni usman
Trisya noviyanti abidin
Vindy rahmawati idrus
Wiji agustina
Yulan pikoli
Yunita permatasari
dumais
Zein balu

PENGERTIAN
DOKUMENTASI

MODEL
MODEL
DOKUMENTAS
I ASUHAN

dokumentasi adalah catatan

tentang interaksi antara tenaga
kesehatan, pasien, keluarga pasien,
dan tim kesehatan yang mencatat
tentang hasil pemeriksaan
prosedur, pengobatan pada pasien
danpendidikan kepada pasien,
serta respons pasien terhadap
semua kegiatan yang telah
dilakukan.
A. Problem Oriented Record
Model POMR ini meliputi dokumentasi
masalah pasien dan intervensi
pemecahannya. Pada awalnya, model ini
diperuntukkan bagi profesi dokter. Akan
tetapi, mengingat pentingnya model ini,
maka model ini juga dikembangkan di dunia
perawatan dan kebidanan dengan bentuk
POR (Problem Oriented Record) yang bisa
digunakan dalam pendokumentasian
multidisipliner.

LANJUT
Ada empat komponen dasar dari model dokumentasi POR, yaitu :
1. Data dasar
2. Daftar masalah
3. Rencana awal
4. Catatan perkembangan
B. Source Oriented Record
Source Oriented Record adalah catatan pasien yang
berorientasi pada sumber, karena setiap sumber data
mempunyai catatan tersendiri dan terpisah satu dengan yang
lain. Sumber data dalam catatan pasien, antara lain dokter,
bidan, perawat, atau tenaga kesehatan lainnya.
C. Charting by Exception
Model ini dinilai lebih efektif dan efisien untuk mengurangi
adanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukkan data.
Merupakan metode pencatatan singkat dan berbeda dari
dokumen pada umumnya.

LANJUT
Model dokumentasi CBE mempunyai beberapa elemen inti yaitu :
1. Lembar alur
2. Standar praktik
3. Protokol dan instruksi insidental
4. Data dasar keperawatan
5. Rencana perawatan berdasarkan diagnosa keperawatan
6. Catatan perkembangan SOAP
D. Teknik tradisional dan sistem kardeks
Teknik pendokumentasian sistem kardeks merupakan sistem
pendokumentasian pelayanan kesehatan tradisional yang
dipergunakan berbagai sumber mengenai informasi yang
berhubungan dengan pasien dan rencana pengobatan yang
sedang berlangsung kemudian disusun dalam suatu buku.
E. Sistem komputernisasi
Teknik pendokumentasian dengan komputernisasi adalah
sistem computer yang berkurang dalam menyimpulkan,
menyimpan proses, memberikan informasi yang diperlukan
dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan
pendidikan.

PRINSIP
PRINSIP
DOKUMENTAS
I

1. Manfaat pencatatan
Nilai hukum
Jaminan mutu (quality control)
Alat komunikasi
Nilai administrasi
Nilai pendidikan
Bahan penelitian
Akreditasi
2. Hal-hal yang diperlu diperhatikan dalam
pencatatan
. Jangan mencoret-coret tulisan yang salah,
atau member tip ex untuk menutup data,
. Jangan memberi komentar/menulis hal
yang bersifat mengkritik klien atau tenaga
kesehatan lain.
. Koreksi terhadap kesalahan dibuat dengan
segera mungkin
. Catat hanya fakta
. Semua catatan harus ditulis dengan tinta
. Hindari catatan yang bersifat umum
. Ingat bahwa setiap tenaga kesehatan yang
membuat catatan, bertanggung jawab atas
informasi yang dicatatnya/ditulisnya.

LANJUT
3. Prinsip-prinsip tehnik pencatatan
Mencantumkan nama jelas pasien
Gunakan tinta hitam dalam membuat catatan atau dokumen
Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan, tindakan atau
observasi yang dilakukan sesuai dengan temuan yang
obyektif (kenyataan)
Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan
Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk posisi,
kondisi, gejala, tanda, warna, jumlah dan besar dengan
ukuran yang lazim dipakai.
Interpretasi data objektif harus didukung oleh hasil observasi
atau hasil pemeriksaan.
Tidak boleh meninggalkan adanya kolom atau halaman yang
kosong

ASPEK LEGAL
DOKUMENTASI

A. Aspek Pengetahuan
Dokumen asuhan pada ibu hamil adalah
keterangan tertulis dari seluruh proses
asuhan yang diberikan kepada ibu hamil,
mulai dari pengkajian data subjektif, dan
objektif rumusan diagnosis, rencana dan
pelaksanaan tindakan, serta hasil
evaluasinya.
B. Pendokumentasian dengan SOAP
Pendokumentasian asuhan kebidanan
menggunakan teknik pencatatan subjective
objective assessment planning (SOAP) meliputi
langkah-langkah berikut :
Mencatat data subjektif dan objektif.
Mencatat data hasil pengkajian,
diagnosis kebidanan, masalah klien yang
perlu dipecahkan dengan member asuhan,
dan hasil evaluasi tindakan asuhan.

LANJUT

Model pendokumentasian asuhan kebidanan SOAP meliputi :

Model progress note
Model implementation note
C. Aspek Keterampilan

a) Mendokumentasikan Asuhan Kunjungan

Pertama
b) Mendokumentasikan hasil interpretasi
data/diagnosis kehamilan
c) Mendokumentasikan perencanaan tindakan
asuhan (bila menggunakan model
dokumentasi progress note) mulai dari
tindakan segera sebagai antisipasi
D. Aspek Sikap
. Bekerja berhati-hati
. Cetakan
. Bekerja secara efektif dan efisien
. Penuh konsentrasi

TERIMA KASIH