DOKUMENTASI

ASUHAN KEHAMILAN

KELOMPOK 7

1. SRI WAHYUNI USMAN

2. VINDY RAHMAWATI IDRUS
3. ZEIN BALU
4. YULAN PIKOLI
5. WIJI AGUSTINA
6. TRISYA NOVIANTI ABIDIN
7. YUNITA PERMATASARI DUMAIS
 A. Problem Oriented Record
Model pendokumentasian ini diperkenalkan
MODEL MODEL oleh Dr. Lawrence Weed at Case Wester
DOKUMENTASI Reserve University in Cleveland Introduced
ASUHAN pada tahun 1969, tujuannya adalah
memperbaiki dokumentasi perawatan pasien
diklinik dengan memfokuskan semua
pendokumentasian pada masalah pasien.

empat komponen dasar dari model

dokumentasi
Data dasar
Daftar masalah
Rencana awal
Catatan perkembangan
B. Source Oriented Record
Source Oriented Record adalah catatan
pasien yang berorientasi pada sumber,
karena setiap sumber data mempunyai
catatan tersendiri dan terpisah satu dengan
yang lain. Sumber data dalam catatan
pasien, antara lain dokter, bidan, perawat,
atau tenaga kesehatan lainnya.

C. Charting by Exception
Model dokumntasi Charting by Exception
(CBE) Model ini dinilai lebih efektif dan
efisien untuk mengurangi adanya duplikasi
dan pengulangan dalam memasukkan data.
Merupakan metode pencatatan singkat dan
berbeda dari dokumen pada umumnya.
 Model dokumentasi CBE mempunyai beberapa
elemen inti yaitu
1. Lembar alur
2. Standar praktik
3. Protokol dan instruksi insidental
4. Data dasar keperawatan
5. Rencana perawatan berdasarkan diagnosa
keperawatan
6. Catatan perkembangan SOAP

D. Teknik tradisional dan sistem kardeks

Teknik pendokumentasian sistem kardeks
merupakan sistem pendokumentasian
pelayanan kesehatan tradisional yang
dipergunakan berbagai sumber mengenai
inormasi pasien dan disusun dalam suatu buku.
 E. Sistem komputernisasi
Teknik pendokumentasian dengan komputernisasi
adalah sistem computer yang berkurang dalam
menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan
informasi yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan
kebidanan, penelitian dan pendidikan.

A. Manfaat pencatatan
1. Nilai hokum
PRINSIP 2. Jaminan mutu (quality control)
PRINSIP 3. Alat komunikasi
DOKUMENTASI 4. Nilai administrasi
5. Nilai pendidikan
6. Bahan penelitianAkreditasi
 B. Hal-hal yang diperlu diperhatikan dalam
pencatatan
. Jangan mencoret-coret tulisan yang salah, atau
member tip ex untuk menutup data,
. Jangan member komentar/menulis hal yang
bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan
lain.
. Koreksi terhadap kesalahan dibuat dengan segera
mungkin, karena kesalahan mencatat akan
menimbulkan dampak pada kesalahan tindakan
berikutnya.
. Catat hanya fakta, jangan membuat spekulasi atau
perkiraan dari situasi yang ada.
. Semua catatan harus ditulis dengan tinta dan
menggunakan bahasa yang lugas dan jelas
. Hindari catatan yang bersifat umum
. Ingat bahwa setiap tenaga kesehatan yang
membuat catatan, bertanggung jawab atas
informasi yang dicatatnya/ditulisnya.
C. Prinsip-prinsip tehnik pencatatan
Mencantumkan nama jelas pasien
Gunakan tinta hitam dalam membuat catatan
atau dokumen
Menuliskan tangga, jam, pemeriksaan,
tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai
dengan temuan
Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan
Hasil temuan digambarkan secara jelas
termasuk posisi, kondisi, gejala, tanda,
warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang
lazim dipakai.
Interpretasi data objektif harus didukung oleh
hasil observasi atau hasil pemeriksaan.
Tidak boleh meninggalkan adanya kolom atau
halaman yang kosong,
 Panduan legal sebagai petunjuk cara
mendokumentasikan dengan benar, adalah sbb :

1. Jangan menghapus menggunakan tipe-x atau

mencoret tulisan yang salah
2. Jangan menulis komentar yang bersifat
mengkritik klien atau tenaga kesehatan
3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin
4. Catat hanya fakta
ASPEK LEGAL 5. Jangan biarkan bagian yang kosong pada
DOKUMENTASI catatatn bidan
6. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis
dengan tinta.
7. Jika ada instruksi atau pesan dokter/tim
8. Tulis untuk diri sendiri bukan orang lain.
9. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat
umum, tulisan harus lengkap, singkat dan
padat.
10.Membuat dokumentasi yang dimulai dengan
waktu dan diakhiri dengan tanda tangan, nama
jelas maupun gelar akademik yang ada.
TERIMA
KASIH