PRESENTASI KASUS

Ayu Lestari

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. B
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir
: Jakarta, 28 Mei 1984
Usia
: 29 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Status pernikahan
: Belum menikah
Pekerjaan
: Guru Bimbingan Belajar
Tanggal masuk RSUD
: 2006

RIWAYAT PSIKIATRI
Berdasarkan :
Autoanamnesis 30 May 2015 pukul 9. 24 WIB di Ruang Poliklinik
RSUD Pasar Rebo
Alloanamnesis 9 Juni 2015 Pukul 09.00 .00 WIB dengan keluarga
Tn. B

Keluhan Utama :
Pasien dibawa oleh keluarganya ke rumah sakit dikarenakan
pasien mengamuk, kabur dari rumah, dan terlihat sering
berbicara sendiri.

Keluhan Tambahan :
Pasien merasa sulit mengendalikan diri sendiri sehingga ingin
melakukan segala sesuatu berulang-ulang tanpa bisa
menyelesaikan.

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien sudah dalam keadaan tenang.
Emosi pasien sudah lebih stabil, dan pasien sudah
bisa mengajar.
Namun, kakak pasien mengaku melihat pasien terlihat
gusar saat mendengar orang-orang di warung tenda
di seberang rumahnya.
asien juga kembali tidak aktif mengajar.

R IWAYAT GAN GGUAN SE B E LU MN YA

RIWAYAT PSIKIATRI

Pasien diberhentikan kuliah.

Pasien sering terlihat kesal

sendiri

ingin melepas pengaruh diri

sendiri yang kuat ingin
menyelesaikan suatu
pekerjaan namun tidak bisa
karena dipikiran pasien ia
harus mengulang pekerjaan
tersebut terus menerus.

Menurut keluarga pasien

juga sering kabur dari
rumah, berpindah-pindah
karena menurut pasien saat
itu ia merasa bosan dengan
lingkungannya.

Kakak pasien juga

mengatakan pasien sering
terlihat marah jika melihat
orang-orang yang sebaya
dengannya berkumpul di
warung tenda depan
rumahnya, dan ia juga
pernah melihat pasien
berbicara sendiri.

Pasien merasa pamannya

bisa membaca pikirannya

Gangguan Medik (-)

Gangguan Zat Psikoaktif
Pasien aktif merokok dan pernah
sesekali mencoba alcohol.


RIWAYAT PRIBADI SEBELUM SAKIT

Riw.
Prenatal/Perinatal
Lahir normal,
cukup bulan, ibu
sehat.
Sungsang

Masa kanak dini

0 3 tahun
ASI hingga 2
tahun
Diasuh orang
tua

Masa kanak
pertengahan 3- 7
tahun
Tumbuh
kembang
normal
Bermain dengan
teman sebaya
Patuh

Masa kanak akhir

7-11
Tumbuh
kembang
normal
Bermain dengan
teman sebaya
Ibu cenderung
protektif
Timbul
halusinasi
bayangan hitam

MASA REMAJA
Hubungan Sosial
Aktif di SMA, mudah bergaul.
Hubungan dengan keluarga baik, komunikasi baik.

Perkembangan motorik dan kognitif

Dalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan usianya, tidak tampak
adanya gangguan dalam perkembangannya.

Gangguan emosi dan fisik

Tidak ada.

Riwayat pendidikan
Pasien sempat mengeyam pendidikan hingga kuliah. Prestasi bagus semasa
sekolah, namun saat kuliah pasien mengaku banyak terdistraksi kegiatan diluar
akademis.

Riwayat psikoseksual

Pasien pernah memiliki hubungan asmara, namun setelah pasien mengetahui

ternyata kekasihnya masih duduk di bangku SMA (saat pasien sudah bekerja),
pasien memutuskan untuk menjauh dari kekasihnya.

MASA DEWASA
Riwayat
Pekerjaan

Pasien sering bergonta-ganti pekerjaan karena ibu pasien khawatir pasien

pulang malam sendiri. Saat ini ia bekerja sebagai pengajar di bimbingan
belajar. Pasien merasa kondisi tempat ia bekerja saat ini nyaman.

Riwayat
pernikahan

Belum pernah menikah.

Riwayat
keagamaan

Pasien mengaku beragama Islam. Pasien tumbuh dalam lingkungan beragama

Islam, sejak kecil pasien sudah diajarkan agama oleh kedua orangtuanya.

Riwayat
aktivitas
social
Riwayat
hukum

Pasien termasuk anak yang suka bergaul. Namun semenjak sakit, pasien lebih
suka dirumah.

Riwayat
Keluarga

Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien merupakan anak
tertua dan memiliki adik laki-laki dan perempuan. Dalam keluarga pasien
menyatakan ada saudara kandung ibunya yang mengalami hal serupa.

Pasien pernah berurusan dengan aparat hukum dikarenakan penyalahgunaan

uang beasiswa.

SKEMA KELUARGA

 Riwayat kehidupan sekarang

Pasien tinggal dengan keluarga intinya, kadang bersama
dengan tante pasien. Pasien bekerja di tempat bimbingan
belajar sebagai pengajar, dan saat senggang pasien sering
menghabiskan waktunya bermain game atau
menulis/menggambar di komputer.

Mimpi , fantasi dan nilai

Pasien ingin mengambil kuliah D2 tapi masih ragu jurusan
apa yang harus dia ambil. Pasien mengaku tertarik menjadi
guru karena ia ingin hidupnya bermanfaat bagi orang lain.

STATUS MENTAL
I.

DESKRIPSI UMUM
A. Penampilan : normal, bersih, cukup rapi dan terlihat sehat.
B. Aktivitas dan perilaku psikomotor : tenang, ramah,
kooperatif.
C. Pembicaraan :

Volume
Irama
Kelancaran
Kecepatan

:
:
:
:

Normal
Teratur
Artikulasi & Intonasi jelas
Sedang

D. Sikap Terhadap Pemeriksa

. Kooperatif, menjawab pertanyaan dengan baik,

KEADAAN AFEKTIF
Mood
:
eutim

Sera
si
Afek :
luas

GANGGUAN PERSEPSI
+
Hal. Auditorik
Hal. visual

Hal.Taktil
Hal. Olfaktorik
Hal. Gustatorik
Ilusi
Derealisasi
Depersonalisasi

GANGGUAN PIKIRAN
Proses pikir
Produktivitas
Kontinuitas

Blocking
Asosiasi Longgar
Inkoherensi
:
Flight of idea
Word Salad
:
Neologisme
:
Waham Cemburu
Erotomania
:
Obsesi
:
Kompulsi
Fobia
:

: normal
: Tidak Ada
: Tidak Ada
Tidak ada
: Tidak ada
Tidak Ada
Tidak Ada
: Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
: ada
Tidak ada

ISI PIKIR
Preokupasi :Tidak ada
Gangguan Isi pikir

Waham
Waham
Waham
Waham

Bizzare
Nihilistik
Somatik
Paranoid

Waham Kejaran
Waham Kebesaran
Waham Rujukan

: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Ada

Waham Dikendalikan

Thought
Thought
Thought
Thought

of
of
of
of

insertion
broadcasting
withdrawal
control

: Tidak ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
:Tidak Ada

FUNGSI KOGNITIF DAN

PENGINDRAAN
Kesadaran
Orientasi

: Compos Mentis

Waktu : Baik
Tempat
: Baik
Orang : Baik

Konsentrasi : Baik, pasien dapat dengan baik melakukan

pengurangan yang diberikan pemeriksa (seven serial test.)
Daya Ingat
Jangka panjang : Baik ( mampu menceritakan kembali masa-masa
sekolah saat SD - SMP )
Jangka pendek
: Baik (mampu mengingat menu makan paginya)
Segera : Baik (mampu mengingat nama 3 benda yang baru saja
disebutkan)

Intelegensi & Pengetahuan Umum : Baik (Pasien mengetahui

nama nama presiden Indonesia 2015)
Pemikiran abstrak : baik (pasien dapat memberikan arti dari
ada udang dibalik batu)

 Daya Nilai :
Uji Daya Nilai : Baik (Jika pasien melihat dompet yang
tertinggal di bangsal pasien akan menyimpan dompet
tersebut dan mengembalikan apabila ada yang
menanyakan).

RTA : Terganggu, karena adanya waham

Tilikan
: Derajat VI
Dapat dipercaya


IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Riwayat psikiatri
Pasien sering terlihat gusar tanpa alasan jelas.
Pasien merasa tidak bisa mengendalikan pengaruh dirinya sendiri dan
harus melakukan sesuatu berulang-ulang.
Pasien merasa takut dan marah karena merasa diikuti oleh bayangan
hitam semenjak ia kecil.
Pasien mendengar suara-suara namun ternyata sumber suaranya tidak
ada.

Status Mental :

Kesadaran : Compos mentis

Mood : Eutim
Afek
: Luas
Keserasian
: Serasi
Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik dan visual
Gangguan proses pikir : Tidak ada
Gangguan isi pikir
: Waham Paranoid
RTA (Reality testing ability) : Terganggu
Tilikan : Derajat VI
Taraf dapat dipercaya
: Dapat dipercaya

FORMULASI DIAGNOSTIK
I. AXIS I :
.Pada pasien ini ditemukan :
Halusinasi Visual: Pasien pernah melihat ada bayangan
hitam.
Halusinasi auditorik : Pasien mendengar suara tak ada
sumbernya
Waham rujukan : pasien kadang merasa ada yang ingin
menjahali.
Riwayat Perilaku Kacau

.Periode sekarang gejala yang lebih menonjol adalah :

Gangguan emosi
Enggan beraktivitas

KRITERIA DIAGNOSTIK

Harus ada satu gejala berikut

yang amat jelas:
Thought echo,
thought
insertion or
thought
withdrawal,
thought
broadcasting.

Delusion of
control,
delusion of
influence,
delusion of
pasivity,
delusional
perseption.

Halusinasi
auditorik

Waham-waham
menetap jenis
lain yang
dianggap
penduduk
setempat
dianggap tidak
wajar atau
mustahil.

Atau paling sedikit dua gejala

dibawah ini yang harus selalu ada
secara
jelas:
Arus
pikir
Halusinasi
yang
menetap
dari panca
indera apa
saja.

yang
terputus
atau
mengalami
sisipan yang
berakibat
inkoherensi
atau
neologisme.

Perilaku
katatonik

Gejala-gejala
negatif.

Adanya gejala-gejala khas tersebut

diatas berlangsung selama kurun
waktu satu bulan atau lebih.
Harus ada suatu perubahan yang
konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan dari beberapa aspek
perilaku pribadi.

KRITERIA DIAGNOSIS
SCHIZOFRENIA PARANOID
Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
Sebagai tambahan :
Halusinasi dan/atau waham harus menonjol.
Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa
pluit, mendengung, atau bunyi tawa.
Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat
seksual, atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin
ada tetapi jarang menonjol;
Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham
dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of
passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam,
adalah yang paling khas.
Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta
gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.

Aksis II

: ciri kepribadian

Aksis III : tidak ada diagnosis

Aksis IV :
putus kuliah

Aksis V

: GAF 70-61

Merawat Diri : merawat diri

Pekerjaan : guru bimbel tetapi terkadang tidak
aktif
Sosial : mampu bersosialisasi dengan keluarga
dan lingkungan kerja
Memanfaatkan waktu luang : bermain
games/komputer

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : ciri kepribadian
Aksis III: tidak ada diagnosis
Aksis IV
Aksis V

: masalah akademis
: GAF 70 - 61

DIAGNOSA KERJA

F 20.0
Skizofren
ia
paranoid

DAFTAR PROBLEM
Problem organobiologik :Tidak
ada
Problem psikologik dan perilaku
:
Waham Paranoid
Emosi suka meledak tiba-tiba
Problem Keluarga : Tidak ada

PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad malam
Faktor yang memperberat :
Onset usia muda

Faktor yang memperingan :

Keluarga pasien mendukung untuk sembuh
Tilikan pasien baik

RENCANA TERAPI

Farmakotera
pi

Terapi
suportif

Edukasi
keluarga