Koch Pulmonum

(Tuberkulosis Paru)

Disusun oleh:
Dewi Rezeki Arbi
Pembimbing:
dr. Ani Yuniar Sp.A

IDENTITAS

Nama
: AS
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 6 bulan 14 hari
Suku Bangsa
: Sunda/Indonesia
Tempat/Tanggal Lahir : Teluk Jambe, 20-02-2016
Agama
: Islam
Pendidikan
: (-)
Anak ke:1
Alamat
: Kondang, Karangjaya Karawang
No. RM
: 00.65.17.27

ORANG TUA/WALI
Profil

Ayah

Ibu

Nama

Umur

35 tahun

31 tahun

Alamat

Kondang

Kondang

Pekerjaan

Buruh

Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

SD

SMA

Suku

Sunda

Sunda

Agama

Islam

Islam

Hubungan dengan orang tua : Pasien merupakan anak kandung

I. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan ayah dan ibu
kandung pasien.
Lokasi :

I. ANAMNESIS
Keluhan

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke UGD RSUD Karawang pada tanggal 5
september 2016 pukul 21.17 WIB dengan keluhan
batuk sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Batuk berdahak kental, berwarna hijau, dan tidak
berdarah. Batuk semakin lama semakin parah dan
tidak mengalami perbaikan setelah mendapatkan
pengobatan. Keluhan merupakan yang pertama kali.
Keluhan disertai demam tidak tinggi yang diukur
dengan perabaan tangan dan terus menerus sejak 14
hari sebelum masuk rumah sakit dan turun bila diberi
obat penurun panas yang di diperoleh dari bidan
namun naik kembali. Orang tua pasien mengatakan
bahwa demam terjadi setelah pasien mendapatkan
imunisasi DPT di Posyandu 1 hari sebelumnya.

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan juga disertai sesak nafas sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. Saat sesak pasien tampak gelisah
dan saat sesak tidak terdengar bunyi ngik. Tidak
terdapat kebiruan disekitar mulut. Orang tua pasien
mengatakan bahwa BAB pasien menjadi lebih sering
dan lebih cair tidak seperti biasanya sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit. BAB sebanyak 5 kali
sehari dengan konsistensi cair, berwarna kuning
kehijauan , terdapat ampas dan lendir,
tidak
disertai busa, darah, dan tidak berbau busuk. BAK
tidak terdapat kelainan. Orang tua pasien mengatakan
pasien menjadi semakin kurus. Nafsu makan dan
minum berkurang. Muntah disangkal.

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Orang tua pasien mengatakan, terdapat
bintik kemerahan pada wajah, lengan dan
perut pasien. Namun orang tua pasien tidak
mengetahui secara pasti kapan bintik kemerahan
itu muncul. Pasien tidak memiliki riwayat alergi
sebelumnya. Pasien telah berobat ke bidan
sebelumnya dan diberikan obat penurun panas
serta obat batuk. Namun, keluhan batuk tidak
membaik. 3 hari kemudian, pasien berobat ke
dokter dan diberikan obat batuk yang berbeda
namun keluhan batuk masih tidak membaik.
Setelah itu, pasien ke dokter kembali dan di uap
sebanyak 2 kali dan dirujuk ke RSUD Karawang.

Morbiditas kehamilan

Hipertensi (+), proteinuria (+)

Rutin kontrol ke bidan 1 kali setiap
bulan pada usia kehamilan muda

Kehamilan
Perawatan antenatal

dan setiap minggu menjelang masa

persalinan. Riwayat imunisasi TT
(+) 2 x

Tempat persalinan

RSUD Karawang

Penolong persalinan

Dokter

Cara persalinan

Sectio Caesarea

Masa gestasi

Cukup bulan (9 bulan)

Berat lahir: 2500 gram
Panjang lahir: 50 cm
Lingkar kepala : (ibu pasien tidak

Kelahiran

ingat)
Keadaan bayi

Langsung menangis (+)

Kemerahan: (+)
Nilai APGAR: (ibu pasien tidak
tahu)

Kelainan
bawaan:
Kesimpulan riwayat kehamilan dan kelahiran:
Pasien
lahir(-)Sectio
Caesarea atas indikasi Eklampsia, cukup bulan, dengan berat badan lahir

C. Riwayat Perkembangan
Pertumbuhan gigi pertama : Belum tumbuh (Normal: 5-9
bulan)
Gangguan perkembangan mental : Tidak ada
Sosial
Mampu Tersenyum
: Usia 2 bulan (Normal: 2-3 bulan)
Motorik Kasar
Terlentang dan tengkurap sendiri: Usia 4 bulan (Normal: 4-6
bulan)
Komunikasi /berbicara
Bersuara ma, pa
: Usia 5 bulan (Normal: 7-10 bulan)
Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan:
tidak terdapat keterlambatan dalam pertumbuhan dan
perkembangan pasien.

D. Riwayat Makanan
Usia
(bulan)

ASI/PASI

Buah/
Biskuit

Bubur Susu

Nasi Tim

0-2

ASI

24

ASI

46

ASI + PASI

68

ASI + PASI

Kesimpulan riwayat makanan:

Pasien mendapatkan ASI eksklusif sejak lahir, mendapatkan
PASI mulai usia 5 bulan dan mendapatkan makanan
tambahan yaitu bubur susu mulai usia 3 bulan.

E. Riwayat Imunisasi
Vaksin

Dasar (umur)

Hepatitis B
Polio

BCG
DPT/PT
Campak

Ulangan (umur)

3 bulan
5 bulan

Tampak BCG scar pada lengan kanan atas. Imunisasi pasien

dilakukan di puskesmas
Kesimpulan riwayat imunisasi: Imunisasi pasien tidak lengkap.

D. Riwayat Keluarga
(Corak Reproduksi)
No
1.

Tanggal lahir

Jenis

(umur)

kelamin

2016 (6 Bulan 14
hari)

Laki-laki

Hidup
+

Lahir
mati
-

Abortus
-

Mati

Keterangan

(sebab)

kesehatan

Pasien

D. Riwayat Keluarga
(Riwayat Pernikahan)
Ayah

Ibu

Nama

Perkawinan ke-

Umur saat menikah

19 tahun

22 tahun

Pendidikan terakhir

SD

SMA

Suku

Sunda

Sunda

Agama

Islam

Islam

Keadaan kesehatan

Sehat

Sehat

Kosanguinitas

D. Riwayat Keluarga
(Riwayat Penyakit Keluarga)
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memilliki
gejala atau penyakit yang sama yang dialami oleh
pasien. Ayah pasien mempunyai riwayat Diabetes
Melitus Kebiasaan
tidak terkontrol.
(Riwayat
Keluarga)
Ayah pasien memilliki kebiasaan merokok di
rumah sebanyak 1 bungkus/ hari sejak 10 tahun
yang lalu.
Kesimpulan riwayat keluarga :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami gejala ataupun
penyakit yang serupa dengan pasien.

E. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Penyakit

Umur

Penyakit

Umur

Penyakit

Umur

Alergi

(-)

Difteria

(-)

Penyakit jantung

(-)

Cacingan

(-)

Diare

(-)

Penyakit ginjal

(-)

DBD

(-)

Kejang

(-)

Radang paru

(-)

Ootitis

(-)

Morbili

(-)

TBC

(-)

Parotitis

(-)

Operasi

(-)

Lain-lain

(-)

Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita:

Pasien belum pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya.

F. Riwayat Lingkungan Perumahan

Pasien tinggal bersama ayah dan ibu.
Menurut
pengakuan
ibu
pasien,
lingkungan rumah cukup padat penduduk,
jarak antar rumah berdekatan. Ventilasi
udara baik dan pencahayaan baik.
Kesimpulan keadaan lingkungan:
Pasien tinggal di lingkungan dengan
ventilasi yang baik dan cukup padat
penduduk.

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien adalah seorang buruh dan
ibu pasien adalah ibu rumah tangga.
Penghasilan ayah pasien setiap bulan
kurang lebih Rp. 4.000.000,00. Menurut ibu,
penghasilan
tersebut
cukup
untuk
memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.
Kesimpulan sosial ekonomi:
Penghasilan ayah pasien cukup untuk
memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.

H. Riwayat Pengobatan
Pasien telah berobat ke bidan sebelumnya dan diberikan
obat penurun panas serta obat batuk. Namun, keluhan
batuk tidak membaik. 3 hari kemudian, pasien berobat
ke dokter dan diberikan obat batuk yang berbeda
namun keluhan batuk masih tidak membaik. Setelah itu,
pasien ke dokter kembali dan di uap sebanyak 2 kali
dan dirujuk ke RSUD Karawang. Pasien tidak
mengkonsumsi obat-obatan lain secara rutin.

Kesimpulan pengobatan: Pasien tidak

mengkonsumsi obat-obatan rutin dan tidak
ada perbaikan setelah diberi obat batuk dan
di uap oleh dokter.

II. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesan sakit
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Kesan gizi
: Gizi kurang
Keadaan lain : Pucat (-), Ikterik (-), sesak (+),
sianosis (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Data antropometri
Berat badan : 5 kg
Panjang badan: 64 cm

Status Gizi (dengan menggunakan kurva CDC):

Kesan gizi: pasien termasuk dalam kategori

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital
Tekanan darah :
Nadi
: 132x/menit,
regular, equal kanan kiri,
isi cukup,volume kuat
Nafas
: 54x/menit
Suhu
: 36,8 C

Kepala
Normosefali,
UUB
masih terbuka dan
teraba datar
Rambut
Rambut hitam, lurus,
lebat,
distribusi
merata,
dan
tidak
mudah dicabut
Wajah
Wajah simetris, tidak
ada pembengkakan

II. PEMERIKSAAN FISIK

Mata
Visus
: Tidak dilakukan Ptosis
: Tidak ada
Sklera ikterik : Tidak ada
Lagofthalmus : Tidak ada
Konjungtiva anemis : Tidak ada
Cekung: Tidak ada
Exophtalmus : Tidak ada
Kornea jernih
: Ada/ada
Enophtalmus : Tidak ada
Strabismus : Tidak ada
Lensa jernih
: Ada/ada Nistagmus
: Tidak ada
Refleks konvergensi
: Tidak dilakukan Pupil
:2
mm, bulat, isokor
Refleks cahaya : Langsung ada/ada, tidak langsung
ada/ada

II. PEMERIKSAAN FISIK

Telinga
Bentuk
: Normotia Tuli
: Tidak ada
Nyeri tarik aurikula
: Tidak ada Nyeri tekan tragus :
Tidak ada
Liang telinga
: Lapang Membran timpani : Sulit dinilai
Serumen
: Tidak ada Refleks cahya
: Sulit dinilai
Cairan
: Tidak ada
Hidung
Bentuk
: Simetris Napas cuping hidung : Tidak ada
Sekret
: Tidak ada Deviasi septum
: Tidak ada
Mukosa hiperemis : Tidak ada

II. PEMERIKSAAN FISIK

Bibir
Mukosa berwarna merah muda, tidak kering, tidak sianosis, tidak
pucat
Mulut
Trismus (tidak ada), oral hygiene baik, halitosis (tidak ada),
mukosa pipi berwarna merah muda, arcus palatum simetris
dengan mukosa palatum berwarna merah muda
Lidah
Normoglosia, mukosa berwarna merah muda, tidak tampak
hiperemis, tidak tampak atrofi papil , lidah tidak tampak kotor
Tenggorokan
Dinding posterior faring tidak hiperemis, uvula terletak di tengah,
ukuran tonsil T2/T2 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, tidak
ada detritus
Leher
Bentuk tidak tampak kelainan, tidak teraba pembesaran tiroid,

II. PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks
Jantung
Inspeksi
:
ictus cordis terlihat pada ICS
V linea midklavikularis sinistra
Palpasi :
ictus cordis teraba pada ICS V
linea midclavikularis sinistra
Perkusi :
Batas kiri jantung : ICS V
linea midklavikularis sinistra
Batas kanan jantung
: ICS
III-V linea sternalis dextra
Batas atas jantung : ICS III
linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I-II regular,
murmur (tidak ada), gallop
(tidak ada)

Paru-paru
Inspeksi
:
bentuk thoraks simetris pada
saat statis dan dinamis, tidak
ada pernafasan yang tertinggal,
pada sela iga terlihat adanya
retraksi, tampak pernapasan
cepat dan dalam, ruam (tidak
ada)
Palpasi :
gerak napas simetris kanan dan
kiri
Perkusi :
sonor di kedua lapang paru
Auskultasi :
suara
napas
vesikuler
+/+
regular, terdapat ronkhi basah

II. PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
Inspeksi
:
warna kulit sawo matang, tidak
tampak
kembung,
tidak
tampak kulit keriput, ruam
(tidak ada), umbilikus normal,
gerak
dinding
perut
saat
pernapasan
simetris,
tidak
tampak gerakan peristaltik
Auskultasi :
bising usus (ada), frekuensi
4x/menit
Perkusi :
timpani
Palpasi :
supel, turgor kulit kembali
cepat, hepar dan lien tidak
teraba membesar

Genitalia
jenis kelamin : laki-laki
Kelenjar getah bening
Preaurikuler
:
tidak teraba membesar
Postaurikuler :
tidak teraba membesar
Superior cervical :
tidak teraba membesar
Submandibula :
tidak teraba membesar
Supraclavicula :
tidak teraba membesar
Axilla :
tidak teraba membesar
Inguinal
:
tidak teraba membesar

II. PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas
Inspeksi :
simetris, tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang, posisi tangan
dan kaki, serta sikap badan, tidak tampak sianosis , tidak tampak
edema, ruam (tidak ada)
Palpasi :
akral hangat pada keempat ekstremitas, capillary refill time < 3
detik

Kulit
Warna sawo matang merata, tidak ikterik, tidak sianosis, lembab,
ruam (tidak ada).

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

(Tanggal 5 September 2016 pukul 21.52 WIB)
Hematologi

9 g/dL

Nilai normal
9,5-13,5 g/dL

Eritrosit

4,39 x 106/uL

3,90 - 5,30 x 106/uL

Leukosit

21,45 x 103/uL

6,0 - 17,5 x 103/uL

813 x 103/uL

150 - 440 x 103 /uL

29%

29-41%

Basofil

0%

0-1%

Eosinofil

0%

1-3%

Neutrofil

44%

40-70%

Limfosit

37%

20-40%

Hemoglobin

Trombosit
Hematokrit

Hasil

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

(Tanggal 5 September 2016 pukul 21.52 WIB)
Hematologi

Hasil

Nilai normal

MCV

66 fL

74-108 fL

MCH

21 pg

25-35 pg

MCHC

31 g/dL

30-36 g/dL

RDW-CV

17,6%

12,2 15,3 %

53 mg/dL

<140 mg/dL

Kimia
Glukosa Darah
Sewaktu

IV. PEMERIKSAAN FOTO THORAKS AP

(Tanggal 5 September 2016 )
Interpretasi :
Sinus kostofrenikus kanan
kiri lancip
Kedua
lengkungan
diafragma baik
Tulang - tulang dan jaringan
lunak, dinding dada baik
Jantung kesan normal, Aorta
baik
Corakan paru-paru normal
Infiltrat
di
suprahiler
kanan dan infrahiler kiri
Hilus kiri menebal
Kesan
Suspek

:
Tuberkulosis

V. RESUME
Pasien AS laki-laki usia 6 bulan datang dengan
keluhan batuk sejak 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit. Batuk berdahak kental, berwarna hijau,
dan tidak berdarah. Batuk semakin lama semakin
parah dan tidak mengalami perbaikan setelah
mendapatkan pengobatan. Keluhan merupakan yang
pertama kali. Keluhan disertai demam tidak tinggi
yang diukur dengan perabaan tangan dan terus
menerus sejak 14 hari sebelum masuk rumah sakit
dan turun bila diberi obat penurun panas yang di
diperoleh dari bidan namun naik kembali. Demam
terjadi setelah pasien mendapatkan imunisasi DPT di
Posyandu 1 hari sebelumnya. Sesak nafas sejak 2
hari sebelum masuk rumah sakit. Saat sesak pasien

V. RESUME
BAB pasien menjadi lebih sering dan lebih cair
tidak seperti biasanya sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. BAB sebanyak 5 kali sehari dengan
konsistensi cair, berwarna kuning kehijauan ,
terdapat ampas dan lendir, tidak disertai busa,
darah, dan tidak berbau busuk. BAK tidak terdapat
kelainan. Nafsu makan dan minum berkurang.
Muntah
disangkal.
Pasien
sudah
berobat
sebelumnya namun tidak ada perbaikan. Riwayat
imunisasi dasar belum lengkap. Berdasarkan
pemeriksaan fisik kesadaran CM, tampak sakit
sedang, sesak, status gizi (CDC) termasuk gizi
kurang. N:132x/menit equal kanan kiri, isi
cukup,volume kuat, RR:54x/mnt, S:36,8oC.

V. RESUME
Pada pemeriksaan fisik tidak tampak napas
cuping hidung, pemeriksaan leher tidak teraba
pembesaran KGB. Pada pemeriksaan thoraks
tampak pola napas cepat dan dalam, tampak
retraksi sela iga, terdapat ronkhi basah kasar
pada kedua lapang paru, tidak terdapat wheezing.
Pemeriksaan ekstremitas, didapatkan akral hangat,
CRT <3detik. Pada pemeriksaan laboratorium,
didapatkan Hb 9 g/Dl (Normal: 9,5-13,5 g/dL),
Eritrosit 4,39 x106/uL (Normal: 3,90 - 5,30 x
106/uL), Leukosit 21,45 x103/uL (Normal: 3,90 5,30
x
106/uL0),
Trombosit
813x103/uL
(Normal:150 - 440 x 103 /uL)
, Ht 29% (Normal 29-41% ), GDS 53 mg/dL (Normal:

VI. DIAGNOSIS KERJA

Suspek
Imunisasi tidak lengkap
Gizi

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Darah perifer lengkap

VIII. PENATALAKSANAAN

IX. FOLLOW UP

IX. FOLLOW UP

IX. FOLLOW UP

IX. FOLLOW UP

IX. FOLLOW UP

IX. FOLLOW UP

IX. FOLLOW UP

IX. FOLLOW UP

IX. FOLLOW UP

IX. FOLLOW UP

IX. FOLLOW UP

IX. FOLLOW UP

IX. FOLLOW UP

X. DIAGNOSIS AKHIR

XI. PROGNOSIS
Ad vitam: