TUBERKULOSIS

dr Reviono,SpP

 Tuberkulosis disebabkan Mycobacterium tuberculosis

Kuman berbentuk batang, tahan asam dalam pewarnaan
bakteri tahan asam (BTA)
Cepat mati dengan sinar matahari langsung tetapi dapat
bertahan hidup di tempat gelap dan lembab
Cara penularan, melalui droplet (percikan dahak)
Kuman dapat menyebar secara langsung jaringan sekitar,
pembuluh limfe, pembuluh darah
Daya penularan ditentukan banyaknya kuman yang dikeluarkan
dari paru

Infeksi primer
Infeksi yang pertama kali dengan kuman TB
Berbentuk kompleks primer

Infeksi post primer

Infeksi yang terjadi setelah infeksi primer (biasanya
setelah beberapa bulan / tahun) karena daya tahan
tubuh menurun misalnya status gizi buruk, infeksi
HIV dll

Diagnosis TB Paru
1.

Anamnesis
Gejala respiratorik : batuk berdahak 2 - 3 minggu, yang disebut
Suspek TB
Gejala tambahan yang sering dijumpai:
Gejala respiratorik yaitu dahak bercampur darah, batuk darah,
sesak napas dan rasa nyeri dada.
Gejala sistemik
yaitu badan lemah, nafsu makan menurun,
berat badan turun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat
malam walaupun tanpa kegiatan, demam meriang lebih dari
sebulan.
Gejala TB ekstraparu tergantung dari organ yang terkena, misalnya
pada limfadenitis TB akan ditemukan pembesaran pada kelenjar
getah bening.

2. Pemeriksaan Fisik
Kelainan dijumpai tergantung dari organ yang terlibat
Pada awal perkembangan penyakit umumnya tidak atau
sulit sekali menemukan kelainan
Kelainan paru pada umumnya terletak di Lobus
Superior terutama daerah apeks dan segmen posterior
(S1, S2) serta daerah apeks lobus inferior (S6)
Pada pemeriksaan Fisik dapat ditemukan suara napas
bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah
dan tanda tanda penarikan paru diafragma
mediastinum
Pada pleuritis tuberculosis tergantung dari banyaknya
cairan di rongga pleura, auskultasi suara napas
melamah sampai tidak terdengar.
Pada limfadenitis TB terlihat pembesaran kelenjar getah
kuning di leher, ketiak.

3. Pemeriksaan mikroskopis bakteri: cara SPS

(sewaktu pagi sewaktu) atau setiap pagi 3 hari
berturut turut.
Metode pengecatan Ziehl Nellsen, pembacaan
skala IUATLD (Int.Union Against TB & Lung
Dis) atau skala Bronkhorst

4. Radiologis
Pemeriksaan standart adalah foto toraks PA,
pemeriksaan lain atas indikasi : foto lateral,
toplordotik, oblig, CT Scan.

Lesi multiform, aktif: infiltrat, konsolidasi,

bayangan berawan, noduler, milier, kavitas, efusi
Lesi inaktif: fibrotik, kalsifikasi, schwarte
Digunakan untuk membedakan lesi minimal dan lesi
luas

TB 1

TB 2

Bekas TB

A
L
U
R
D
I
A
G
N
O
S
I
S

Suspek TB Paru
Pemeriksaan dahak mikroskopis - Sewaktu, Pagi, Sewaktu (SPS)

Hasil BTA
+++
++ -

Hasil BTA

Hasil BTA

+ - -

- - Antibiotik Non-OAT

Foto toraks dan

pertimbangan dokter

Tidak
ada
perbaika
n

ulangi pemeriksaan
dahak mikroskopis
Hasil BTA
+++
++ + - -

TUBERKULOSIS PARU

Ada
perbaika
n

Hasil
BTA
- - -

periksa rntgen dan

pertimbangan dokter

TB

BUKAN TB

KLASIFIKASI PENYAKIT DAN TIPE PASIEN TB

Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe pasien TB

memerlukan suatu definisi kasus yang meliputi
empat determinan, yaitu:
Lokasi atau organ tubuh yang sakit: paru atau ekstraparu.
Hasil pemeriksaan mikroskopis dahak : BTA positif atau
BTA negatif.
Tingkat keparahan penyakit: ringan atau berat.
Riwayat pengobatan TB sebelumnya: baru atau sudah
pernah diobati.

a. Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena:

TB paru.
TB paru adalah TB yang menyerang jaringan (parenkim)
paru dan saluran napas bawah, tidak termasuk pleura
(selaput paru) dan kelenjar pada hilus.
TB ekstraparu.
TB ekstraparu adalah TB yang menyerang organ tubuh
lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput
jantung (pericard), kelenjar getah bening lain, tulang,
sendi, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, organ
reproduksi, dan lain-lain.

 b. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak

mikroskopis, yaitu:
TB paru BTA Positif, bila:
Sekurang-kurangnya 2 dari 3 pemeriksaan SPS hasilnya BTA
positif.
Satu (1) pemeriksaan dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto
toraks menunjukkan gambaran proses spesifik.
Satu (1) pemeriksaan dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan
kuman TB positif.
Satu (1) atau lebih pemeriksaan dahak SPS ulang hasilnya positif
setelah 3 pemeriksaan dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya
hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian
antibiotik.
TB paru BTA Negatif, bila:
Pemeriksaan 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif; setelah
pemberian antibiotik (bukan golongan kuinolon) tidak ada
perbaikan klinis dan pemeriksaan ulang dahak hasilnya negatif
didukung oleh foto toraks yang menunjukkan gambaran proses
spesifik.
Atas pertimbangan klinis oleh dokter untuk diberi pengobatan.

c. Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit

TB paru BTA negatif foto toraks menunjukkan gambaran
proses spesifik dibagi berdasarkan tingkat keparahan
penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. Disebut berat bila
gambaran foto toraks menunjukkan gambaran kerusakan paru
yang luas (misalnya proses far advanced) dan atau keadaan
umum pasien buruk.
TB ekstraparu dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan
penyakitnya, yaitu:
TB ekstraparu ringan, misalnya: TB kelenjar getah bening,
pleuritis eksudativa unilateral, TB tulang (kecuali tulang
belakang), TBsendi, dan TB kelenjar adrenal.
TB ekstraparu berat, misalnya: meningitis, TB millier,
perikarditis TB, peritonitis, pleuritis eksudativa TB bilateral,
TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kencing dan TB alat
kelamin.

d. Tipe Pasien
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan
sebelumnya. Ada beberapa tipe pasien yaitu:
Kasus Baru
Kasus baru adalah pasien yang belum pernah diobati dengan
OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.
Kasus Kambuh (Relaps)
Kasus kambuh (relaps) adalah pasien TB yang sebelumnya
pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan
sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali
dengan BTA positif atau biakan positif.
Catatan :
Pada kasus TB BTA negatif, kasus kambuh dinilai dari gejala
klinis dan gambaran radiologis yang memburuk dibanding
dengan sebelumnya. Keputusan harus diambil oleh dokter
spesialis.

Kasus Putus Berobat (Default)

Kasus putus berobat (default) adalah pasien yang telah berobat
lebih dari sebulan dan putus berobat 2 bulan atau lebih, datang
lagi dengan BTA positif.
Kasus Gagal
Kasus gagal adalah:
Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau
kembali menjadi positif pada 1 bulan sebelum akhir pengobatan
dan pada akhir pengobatan (AP).
Pasien BTA negatif dan foto toraks menunjukkan gambaran
proses spesifik setelah diobati pada akhir tahap awal menjadi
BTA positif.
Lain-lain:
Semua kasus TB yang tidak memenuhi ketentuan di atas.
Dalam kelompok ini termasuk TB kronik, yaitu pasien dengan
hasil pemeriksaan mikroskopik dahak masih BTA positif setelah
selesai pengobatan ulang.(kategori 2).

A. Tujuan dan Prinsip Pengobatan

Tuberkulosis
menyembuhkan pasien,
mencegah kematian,
mencegah kekambuhan,
memutuskan rantai penularan dan
mencegah terjadinya kekebalan terhadap
OAT.
mengurangi dampak secara social dan
ekonomi

Prinsip Pengobatan
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip
prinsip sebagai berikut:
OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi dari
beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis
tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Hindari
penggunaan monoterapi..
Untuk menjamin kepatuhan pasien dalam menelan
obat, pengobatan dilakukan dengan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment)
oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).
Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu
tahap intensif dan lanjutan.
Tahap awal (intensif) dan tahap Lanjutan

Jenis OAT first line

Isoniasid / INH (H)
Bersifat bakterisid, dapat membunuh 90% populasi kuman
dalam beberapa hari pertama pengobatan.
Obat ini sangat efektif terhadap kuman yang sedang
berkembang.
Dosis harian yang dianjurkan 5 mg/kg BB, sedangkan
untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu diberikan
dengan dosis 10 mg/kg BB.
Rifampisin (R)
Bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman persister yang
tidak dapat dibunuh oleh Isoniasid.
Dosis 10 mg/kg BB diberikan sama untuk pengobatan
harian maupun intermiten 3 kali seminggu.

Pirasinamid (Z)
Bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman yang berada
dalam sel dengan suasana asam.
Dosis harian yang dianjurkan 25 mg/kg BB, sedangkan
untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu diberikan
dengan dosis 35 mg/kg BB.
Etambutol (E)
Bersifat sebagai bakteriostatik.
Dosis harian yang dianjurkan 15 mg/kg BB sedangkan
untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunakan
dosis 30 mg/kg BB
Streptomisin (S)
Bersifat bakterisid.
Dosis harian yang dianjurkan 15 mg/kg BB sedangkan
untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunakan
dosis yang sama. Pasien berumur sampai 60 tahun
dosisnya 0,75 gr/hari, sedangkan untuk berumur 60 tahun
atau lebih diberikan 0,50 gr/hari.

PADUAN OBAT

Kategori I : 2RHZE/4R3H3
Kategori II : 2RHZES/RHZE/5 R3H3E3
Kategori III : 2RHZE/4R3H3
Kategori IV : INH seumur hidup

Tabel 1. Dosis OAT

BB < 40kg 40-60kg
R
H
Z
E
S

300mg
300mg
750mg
750mg

>60kg

450mg
600mg
300m
450mg
1000mg 1500mg
1000mg 1500mg
750 mg 1000 mg

Intermiten

Harian

10 mg/kgBB 8-12mg/kgBB
10 mg/kgBB 4-6mg/kgBB
35 mg/kgBB 20-30mg/kgBB
30mg/kgBB 15-20mg/kgBB
15-18/kgBB

Tabel 2. Ringkasan paduan obat

Kategori
(Program)

Kasus

Paduan Obat Paduan Alternatif/

yg dianjurkan
Program

- TB Paru BTA +
kasus baru
- BTA -, lesi luas/
kasus berat
- TB di luar paru

2RHZE/4RH

2RHZE/4R3H3

II

- Kambuh
- Gagal
pengobatan

Sesuai uji
resistensi

2RHZES/1RHZE/
5R3H3E3

Tabel 2. Ringkasan paduan obat

KategoriKasus
(Program)

Paduan Obat

Paduan Alternatif/
yg dianjurkan

Program

II

- TB Paru
pengobatan
berulang

Sesuai lama
pengobatan
sebelumnya,
lama berhenti
minum obat &
keadaan klinis,
bakteriologis &
radiologi saat ini

2RHZES/1RHZE
5R3H3E3

III

- TB Paru BTA (-)

2RHZE/4RH

2RHZE/4R3H3

IV

- Kronik

Sesuai uji resistensi

H seumur hidup

IV

- MDR TB

Sesuai uji resistensi

+ kuinolon

H seumur hidup

Tabel 3. Efek samping ringan

Efek Samping

Penyebab

Penanganan

Tidak ada nafsu

makan, mual, sakit
perut

Rifampisin

Semua OAT diminum

malam sebelum tidur

Nyeri Sendi

Pirasinamid

Beri Aspirin

INH

Beri vitamin B6
(piridoxin) 100mg per
hari

Rifampisin

Tidak perlu diberi apaapa, tapi perlu

penjelasan kepada
pasien.

Kesemutan s/d rasa

terbakar di kaki

Warna kemerahan
pada air seni (urine)

Tabel 4. Efek samping berat

Efek Samping

Penyebab

Penatalaksanaan

Gatal dan kemerahan

kulit

Ikuti petunjuk
Semua jenis
penatalaksanaan
OAT
dibawah *).

Tuli

Streptomisi
n

Streptomisin dihentikan,
ganti Etambutol.

Gangguan
keseimbangan

Streptomisi
n

Streptomisin dihentikan,
ganti Etambutol.

Ikterus tanpa penyebab

lain

Hampir
semua OAT

Hentikan semua OAT

sampai ikterus
menghilang.

Bingung dan muntahmuntah

(permulaan ikterus
karena obat)

Hampir
semua OAT

Hentikan semua OAT,

segera lakukan tes fungsi
hati.

Gangguan penglihatan

Etambutol

Hentikan Etambutol.

Tabel 5. Hasil Pengobatan

Hasil
pengobatan

Batasan

Sembuh

Pasien telah menyelesaikan pengobatannya

secara lengkap dan pemeriksaan ulang dahak
(follow-up) hasilnya negatif pada AP dan pada
satu pemeriksaan follow-up sebelumnya

Pengobatan
lengkap

Adalah pasien yang telah menyelesaikan

pengobatannya secara lengkap tetapi tidak
memenuhi persyaratan sembuh atau gagal.

Pengobatan gagal Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya

tetap positif atau kembali menjadi positif
pada bulan kelima atau lebih selama
pengobatan.
Meninggal

Adalah pasien yang meninggal dalam masa

pengobatan karena sebab apapun.

Pengobatan
terputus (Default)

Adalah pasien yang tidak menelan obat 2

bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa

KASUS RUJUKAN
Kasus dengan komplikasi:
Batuk darah masif
Pneumotoraks
Empiema
Efusi pleura masif
KU buruk (malnutrisi, sesak napas berat)

KASUS RUJUKAN
Kasus dengan penyakit penyerta:
Diabetes tak terkontrol
Hepatitis
Gagal ginjal
HIV/AIDS
dll

KASUS RUJUKAN
Kasus ekstra paru berat:
TB Milier
Meningitis TB
Peritonitis TB
dll

KASUS RUJUKAN

Kasus indikasi pembedahan:

Batuk darah dengan Tx konservatif
tdk teratasi
Fistula bronkoleura
Kerusakan satu lobus atau satu paru
BTA tetap (+), meski dg terapi adekuat

TB Milier

Rawat Inap
Paduan obat: 2RHZE/4RH
Sakit berat: 2RHZE/7RH
Pemberian kortikosteroid tidak rutin, hanya
pada keadaan:

Tanda/gejala meningitis
Sesak napas
Tanda/gejala toksik
Demam tinggi

Pleuritis Eksudativa TB (Efusi Pleura)

Paduan obat: 2RHZE/4RH

Evakuasi cairan seoptimal mungkin
Bila perlu kortikosteroid
Dosis: prednison 30-40mg/hari diturunkan
5-10 mg setiap 5-7 hari selama 3-4 minggu
Hati-hati pada TB lesi luas DM

TB di Luar Paru
Paduan obat 2 RHZE/10 RH
Misalnya TB Tulang, TB Sendi dan TB
Kelenjar
Lebih sering dilakukan tindakan bedah
Pemberian Kortikosteroid pada perikarditis
TB dan menginitis TB untuk menurunkan
gejala sisa neurologik

TB Paru dengan DM
Paduan obat 2 RHZ ( E-S) / 4 RH kadar
gula darah terkontrol
Bila tidak terkontrol 2 RHZ / 7 RH
DM harus terkontrol
Hati-hati dengan Etambuthol karena efek
samping ke mata, sedang DM sering
komplikasi ke mata

TB Paru dengan HIV / AIDS

Paduan obat:2 RHZE / RH diberikan
sampai 6-9 bulan setelah konversi dahak
Obat suntik kalau dapat dihindari keuali
jika sterilisasinya terjamin
Jangan lakukan disensitisasi karena
mengakibatkan toksik yang serius pada hati
INH diberikan seumur hidup

TB Paru pada kehamilan dan menyusui

Tidak ada indikasi pengguguran
OAT tetap diberikan kecuali streptomicyn
ASI tetap diberikan karena konsenrasi OAT
kecil sehingga tidak toksik pada bayi
Wanita menyusui dan bayinya yang
mendapat OAT dianjurkan tidak menyusui
agar dosis OAT pada bayi tidak berlebihan

TB Paru dan gagal ginjal

Jangan menggunakan OAT
streptomicin, kanamicin, dan
capreomicin
Sebaiknya hindari ethambuthol karena
waktu paruhnya memanjang
Sedapat mungkin dosis disesuaikan
dengan faal ginjal

TB Paru dengan kelainan hati

Dianjurkan pemeriksaan faal hati
sebelum pengobatan
Pirazinamid tidak boleh digunakan
Paduan obat: 2 RHES/6 RH atau 2
HES/10 HE
Pada penderita hepatitis akut dan atau
klinik ikterik sebaiknya OAT ditunda
sampai hepatitis akutnya mengalami
penyembuhan

Hepatitis imbas obat

Kelainan hati akibat penggunaan obat
hepatotoksik
Bila klinik (+) ikterik (+) gejala mual
muntah (+) OAT stop
Bila klinik (-) laboratorium terdapat
kelainan

Bilirobin > 2: OAT stop

SGOT,SGPT > 5 x OAT stop
SGOT,SGPT 3 x, gejala positiv, OAT stop
SGOT,SGPT 3 x, gejala negativ, OAT terus

 Stop OAT yang bersifat hepatotoksik

Monitor klinik dan laboratorium, bila
kembali normal tambahkan INH
bertahap sampai dosis penuh
Selama itu perhatikan klinik dan
laboratorium, bila normal tambahkan
Rifampisin sampai dosis penuh
sehingga paduan obat menjadi RHES