Yuliyanto Rismandani

201510401011014
Pembimbing : dr. Indra S,
Sp.THT-KL

Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan

Mahasiswi
Agama
Suku

:
:
:
:

Nn. F
23 tahun
Perempuan
mulyosari
:

: Islam
: Jawa

Anamnesa

Keluhan Utama : Nyeri Menelan

Riwayat Penyakit Sekarang :
keluhan nyeri menelan sejak 3 hari yang lalu
sebelum datang ke poli. Pasien mengaku nyeri
menelan setelah memakan es krim 2 hari
sebelumnya. Pasien juga mengeluhkan panas
badan 2 hari ini dan sudah diberi obat
penurun panas dan sudah menurun. Pasien
mengaku tenggorokan terasa panas, dan
apabila menelan makanan terasa sakit dan
mengganjal.Pasien mengaku baru kali ini
mengeluhkan nyeri menelan.

Pasien mengaku sering memakan

eskrim dan gorengan.
Pasien tidak ada keluhan telingga
berdenging ataupun nyeri telinga,
cairan dari telingga tidak ada, telinga
tidak merasa grebek-grebek,
penurunan pendengaran tidak ada.
Hidung tidak keluar cairan, hidung
buntu tidak ada, tidak pernah keluar
darah dari hidung , bersin-bersin (-),
Batuk (-), suara serak (-), sesak(-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak pernah sakit
sebelumnya
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yg sakit seperti ini
Riwayat penyakit sosial
Suka makan makan makanan yang
digoreng, suka memakan eskrim dan
minuman dingin

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran
GCS

: tampak sakit sedang

: composmentis
: 4-5-6

K/L: Anemia(-), Ikterus(-), Cyanosis(-),

Dipsneu(-), pembesaran KGB (-)

Lain-lain : kesan dalam batas normal

Status Lokalis THT

Telinga
Aurikula
Inspeksi :

Palpasi
-/-

Bentuk
Hiperemis
Odema
Tumor
Nyeri tekan

: Normal/Normal,
:
-/:
-/:
-/mastoid

Nyeri tekan tragus

: -/nyeri tekan tarik aurikulum

-/ Meatus akustikus externus (MAE)

Lumen normal/normal, Serumen (-/-), Furunkel

(-/-), Hiperemis (-/-), Sekret (-/-), Massa (-/-), Edema (-/-)

sekret

Membran timpani
Warna : putih seperti mutiara+/+, reflek cahaya (+/
+), retraksi
(-/-), bombans (-/-), perforasi (-/-),
sekret (-/-), pulsasi (-/-), kolesteatom (-/-).

Hidung
Inspeksi :
Bentuk normal; maserasi bibir atas (-)
Palpasi :
Krepitasi dorsum nasi (-), Deformitas
dorsum nasi (-), Nyeri tekan ala nasi
(-), Nyeri tekan fossa kanina (-/-),
nyeri tekan sinus etmoidalis (-/-),
nyeri tekan sinus frontalis (-/-)
Perkusi : nyeri ketuk area fascialis -/ Rinoskopi anterior

Pemeriksaan Tenggorok

Tonsil dextra & sinistra:

detritus (+), hiperemis
T3
Inspeksi : bibir normal; tanda
radang (-)
Faring : hiperemi (+); granulasi (-);
Sekret (-); reflek muntah (+)

Resume
,23 tahun
Odinofagi, 3hari
Dysfagia
Febris
tenggorokan terasa panas, dan
mengganjal

Pada pemeriksaan fisik ditemukan :

O Tenggorokan
- Tonsil membesar dengan grade T3/T3
disertai dengan hiperemi, tonsil mobile
- Arcus anterior dan posterior hiperemi
- Uvula hiperemi
- Palatum mole hiperemi
- Dinding faring hiperemi
- Detritus (+)
- Faring hiperemi
- Reflek muntah (+)

Diagnosa
Tonsilofaringitis Akut

diagnosa Banding
Tonsilitis difteri

Planning
Diagnosa : kultur
Terapi :
1.Istirahat, minum yg cukup (air hangat)
2.Obat kumur (tatum verde)
3.Antipiretik : Parasetamol 3x500mg
4.Antibiotik : amoxsisilin 3x500mg
5.tonsilektomi

Monitoring
Keluhan pasien
Pemeriksaan THT

Edukasi :
Untuk sementara hindari makanan yang
berminyak, minuman atau makanan
dingin, manis atau yang mengiritasi
tenggorokan .
Menjaga higiene mulut agar tidak terjadi
tonsilitis berulang.
Datang kembali untuk kontrol setelah 5
hari, untuk melihat perkembangan
penyembuhan.
Anjurkan keluarga untuk menjaga
kesehatan pasien dan mempersiapkan
pasien untuk melakukan operasi
pengangkatan amandeljelaskan indikasi,
dan komplikasinya.