POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama
Jenis kelamin
Usia
Pekerjaan

: Nn F
: Wanita
: 23 Tahun
: Mahasiswi

Tanggal Periksa :
Alamat
: Mulyosari, surabaya

DATA BASE
Nn.F 23th
Keluhan utama :
Nyeri Menelan
Anamnesis :
RPS :
- keluhan nyeri menelan
sejak 3 hari yang lalu
sebelum datang ke poli.
Pasien mengaku nyeri
menelan setelah memakan
es krim 2 hari
sebelumnya. Pasien juga
mengeluhkan panas badan
2 hari ini dan sudah diberi
obat penurun panas dan
sudah menurun. Pasien
mengaku tenggorokan
terasa panas, dan apabila
menelan makanan terasa
sakit dan
mengganjal.Pasien
mengaku baru kali ini
mengeluhkan nyeri
menelan.
- Pasien mengaku sering
memakan eskrim dan

CLUE AND
CUE
Nn.F 23 th
Odinofagi,
3hari
Dysfagia
Febris
tenggorokan
terasa panas,
dan mengganjal
Tonsil
membesar
dengan grade
T3/T3
Arcus anterior
dan posterior
hiperemi
Uvula hiperemi
Palatum mole
hiperemi
Dinding faring
hiperemi
Detritus (+)
Faring hiperemi

PROBLEM
LIST
-Tonsilitis
-Faringitis

INITIAL
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS
1.Tonsilofringitis 1.kultur

PLANNING
THERAPY
MONITORING
EDUCATION
1. Obat kumur
1.Keluhan pasien 1. Untuk
(tatum verde)
2.hasil kultur
sementara
1. Antipiretik :
hindari
Parasetamol
makanan yang
3x500mg
berminyak,
2. Antibiotik :
minuman atau
amoxsisilin
makanan
3x500mg
dingin, manis
3. tonsilektomi
atau yang
mengiritasi
tenggorokan .
-Konsul THT
2. Menjaga
higiene mulut
agar tidak
terjadi
tonsilitis
berulang.
3. Datang
kembali untuk
kontrol setelah
5 hari, untuk
melihat
perkembangan
penyembuhan.
4. Anjurkan
keluarga untuk
menjaga
kesehatan
pasien dan

gorengan.
- Pasien tidak ada keluhan
telingga berdenging
ataupun nyeri telinga,
cairan dari telingga tidak
ada, telinga tidak merasa
grebek-grebek,
penurunan pendengaran
tidak ada. Hidung tidak
keluar cairan, hidung
buntu tidak ada, tidak
pernah keluar darah dari
hidung , bersin-bersin (-),
Batuk (-), suara serak (-),
sesak(-).
RPD : Pasien mengaku
tidak pernah sakit
sebelumnya, riwayat
alergi disangkal
RPK : Tidak ada keluarga
yg sakit seperti ini
RPSosial : Suka makan
makan
makanan
yang
digoreng, suka memakan
eskrim dan minuman dingin
Pemeriksaan Fisik :
KU : Baik
GCS : 456
VS : TD 130/100 mmHg
N : 82x/m
T: 37,8 c
RR:24x/m

mempersiapka
n pasien untuk
melakukan
operasi
pengangkatan
amandeljela
skan indikasi,
dan
komplikasinya
.

Status interna :
K/L : a/i/c/d : -/-/-/Status THT :
A. Telinga
1.Aurikula
-Inspeksi : Bentuk : Normal
Hiperemis : -/Odema :
-/Tumor :
-/-Palpasi :
Nyeri tekan mastoid : -/Nyeri tekan tragus
: -/Nyeri tekan tarik auri : -/2.MAE
Lumen normal/normal,
Serumen (-/-), Furunkel
(-/-), Hiperemis (-/-), Sekret
(-/-), Massa (-/-), Edema
(-/-)
3.Membran timpani
Warna : putih seperti
mutiara+/+, reflek cahaya
(+/+), retraksi (-/-),
bombans (-/-), perforasi
(-/-), sekret (-/-), pulsasi
(-/-), kolesteatom (-/-),
B.Hidung
-Inspeksi :
Bentuk normal;
maserasi bibir atas (-)
-Palpasi :
Krepitasi dorsum nasi (-),
Deformitas dorsum nasi (-),
Nyeri tekan ala nasi (-),

Nyeri tekan fossa kanina

(-/-), nyeri tekan sinus
etmoidalis (-/-), nyeri tekan
sinus frontalis (-/-)
Perkusi : nyeri ketuk area
fascialis -/-Rhinoskopi anterior : dbn
-Rhinoskopi posterior : dbn
3.Tenggorok
Inspeksi : bibir normal;
tanda radang (-)
Tonsil dextra & sinistra:
detritus (+), hiperemis
T3
Faring : hiperemi (+);
granulasi (-); Sekret (-);
reflek muntah (+)