Laporan Jaga

Minggu, 11 September 2016

Tn. Arif (43 thn)

Pasien datang ke IGD pukul 09.20 WIB. Dari hasil
anamnesa pasien mengeluh lutut kiri terasa nyeri dan
tidak bisa digerakan setelah kecelakaan lalu lintas pada
pukul 07.00 WIB. Pasien mengaku ditabrak dari samping
oleh pengendara motor lain. Pasien sudah dipasang
spalk di RS.Bayangkara

Primary Survey
Kesadaran : Somnolen
KU : Tampak sakit berat
A: jalan nafas paten
B: pengembangan dada simetris, otot bantu nafas (-) ,
RR: 20x/m
C: nadi teraba, isi tegangan cukup, AD (-) pada keempat
ekstremitas, capillary refill > 2dtk
D: E4M6V45(GCS: 15), Rf cahaya (+/+)
E: tidak terdapat luka

Status Generalisata
KU: tampak kesakitan
Kes: E4M6V5 = 15 (CKS)
Tanda Vital:
TD: 110/80 mmHg RR: 20x/m
N: 80x/m S: 36,9C
Kepala: Mata: CA (-/-), Si (-/-),rhinorhea (-), otorrhea (-)
Cor: BJ I/II reg
Thoraks: suara dasar nafas melemah pada kiri, Rh (-), Wh (-)
Abdomen: supel, BU N, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral dingin
- oedema
-

Status lokalis
Regio Cruris Sinistra
Look: Swelling (+), deformitas (-), spalk (+), darah (-), luka(-), jejas(-)
Feel : Nyeri (+), parestesi (-), arteri dorsalis pedis teraba
Move : ROM terbatas

RESUME
Telah diperiksa pasien Tn.A (43 th) dengan keluhan lutut kiri
terasa nyeri dan tidak bisa digerakan setelah kecelakaan
lalu lintas 2,5 jam sebelum datang ke IGD RSUD. Pasien
mengaku ditabrak dari samping oleh pengendara motor
lain. Pasien sudah dipasang spalk di RS.Bayangkara. Tidak
terdapat luka terbuka dan keluhan lainnya
Hasil pemeriksaan status generalis dbn dan status lokalis
kaki kiri ditemukan swelling (+), nyeri saat dipalpasi, arteri
dorsalis pedis masih teraba dan gerak bebas terbatas

 Diagnosis Sementara

 Usulan Px.Penunjang :
X.Foto Cruris/genue Sinistra

Diagnosis Kerja :
Close Fraktur condilus lateral os. Tibia Sinistra

Th :
Inj. Methyl Prednisolone 3x125mg
Konsul Sp.OT

Tn.R (40th)
S: Pasien datang ke IGD pukul 11.00 WIB. Dari hasil
anamnesa pasien mengeluh tangan kiri terasa nyeri dan
tidak bisa digerakan setelah jatuh dari atap rumah saat
memperbaiki plafon dengan ketinggian kurang lebih 3
m pada pukul 10.30 WIB. Pasien mengaku jatuh dengan
posisi tangan kiri sebagai tumpuan.

Pemeriksaan fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Compos Mentis, tidak tampak sakit, tampak kurus
Tanda Vital
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 76 kali/menit
Suhu
: 36,6C
Pernapasan
: 20 kali/menit
Kepala : Mesocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut, kulit
kepala tidak ada kelainan.

 Mata
Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-).
Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-).
Telinga
Normoti, discharge (-/-).
Mulut
Lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1.
Thorax
- Inspeksi: bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis,
- Palpasi: stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru, tidak ada nyeri tekan pada semua lapang
paru.
- Perkusi:

sonor pada seluruh lapang paru

- Auskultasi: suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing(-/-)

b. Jantung
Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi

: iktus kordis teraba

Perkusi :
Batas atas jantung di ICS II midclavicula line sinistra
Batas kanan jantung sejajar ICS IV parasternal line dextra
Batas kiri jantung di ICS V midclavicula line sinistra .
Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
c. Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak

Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen

teraba

Status lokalis
Lokasi : elbow joint
Look : swelling + ; deformitas(-); luka (-); bone exposure
(-)
Feel : nyeri tekan (+)
Move : ROM terbatas, gerak aktif (-)

RESUME
Telah diperiksa pasien Tn.R (40th) dengan keluhan
tangan kiri tidak bisa digerakan serta terasa sangat
nyeri setelah jatuh dari atap rumah sekitar setengah
jam yang lalu sebelum datang ke IGD. Tidak ada darah
atau luka terbuka serta keluhan lainnya.
Hasil pemeriksaan status generalis dbn dan status
lokalis elbow joint ditemukan swelling (+), nyeri saat
dipalpasi, dan gerak yang terbatas

Diagnosa sementara
Close fraktur humerus 1/3 distal sinistra

Pemeriksaan penunjang
X foto elbow joint AP & lateral

Diagnosa kerja
Dislokasi os Radius et Ulna sinistra

terapi
Spalk
Inj. Ketorolac
Methylprednisolon 3x125mg
Konsul Sp.OT

Tn. Yahya (16 thn)

Pasien datang ke IGD pukul 11.30 WIB. Dari hasil
anamnesa pasien mengeluh lengan kanan atas terasa
nyeri dan tidak bisa digerakan serta kaki kiri nyeri dan
terdapat luka setelah kecelakaan lalu lintaspada hari
sabtu (10/09/16) pada pukul 23.00 WIB. Pasien
mengaku ditabrak oleh pengendara motor lain
kemudian pingsan. Pasien sudah dibawa ke klinik
terdekat setalah kecelakaan dan mendapat perawatan
luka pada kaki kiri. Kemudain pasien mengaku dibawa
ke tukang pijat

Primary Survey
Kesadaran : Somnolen
KU : Tampak sakit berat
A: jalan nafas paten
B: pengembangan dada simetris, otot bantu nafas (-) ,
RR: 20x/m
C: nadi teraba, isi tegangan cukup, AD (-) pada keempat
ekstremitas, capillary refill > 2dtk
D: E4M6V45(GCS: 15), Rf cahaya (+/+)
E: Terdapat luka pada kaki kiri

Status Generalisata
KU: tampak kesakitan
Kes: E4M6V5 = 15 (CKS)
Tanda Vital:
TD: 110/80 mmHg RR: 20x/m
N: 80x/m S: 36,9C
Kepala: Mata: CA (-/-), Si (-/-),rhinorhea (-), otorrhea (-)
Cor: BJ I/II reg
Thoraks: suara dasar nafas +, Rh (-), Wh (-)
Abdomen: supel, BU N, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral dingin
- oedema
-

Status lokalis
Regio Brachii Sinitra
Look: Swelling (+), deformitas (-), spalk (-), darah (-), luka(-), jejas(-)
Feel : Nyeri (+), parestesi (-), krepitasi (+)
Move : ROM terbatas

Regio Pedis Sinitra

Look: Swelling (+), deformitas (-), spalk (-), darah (+), luka (+), jejas(-)
Feel : Nyeri (+), parestesi (-), arteri dorsalis pedis (+)
Move : ROM bebas terbatas

RESUME
Telah diperiksa pasien Tn.Y (16 th) dengan keluhan lengan
kanan atas terasa nyeri dan tidak bisa digerakan serta kaki
kiri nyeri, tidak dapat digerakkan dan terdapat luka setelah
kecelakaan lalu lintas 12 jam yang lalu sebelum datang ke
IGD. Tidak terdapat keluhan lain pada pasien.
Hasil pemeriksaan status generalis dbn dan status lengan
kanan atas ditemukan swelling (+), nyeri saat dipalpasi, dan
gerak yang terbatas. Status lokaslis pedis sinistra ditemukan
swelling (+), luka (+), darah (+), nyeri saat dipalpasi , arteri
dorsalis pedis masih teraba dan gerak bebas terbatas

 Diagnosis sementara :

 Usulan Px.Penunjang :
X.foto Humerus sinistra dan X.foto Pedis sinistra

A:
Close Fraktur 1/3 medial os. Humerus Sinistra
Open Fraktur digiti 3 phalanx medial pedis sinistra

Th:
Spalk
Wound tolite
Konsul Sp.OT