PATIENT SAFETY

HIPPII
SOLO, 2013

Pendahuluan

Di Rumah Sakit

Berpotensi terjadi kesalahan

Banyaknya jenis tindakan,

Jenis obat,
jenis. pemeriksaan,
banyaknya jumlah pasien

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

/ Adverse Event

Suatu kejadian yang mengakibatkan

cedera yang tidak diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan (commission) atau
karena tidak bertindak (ommision), dan
bukan karena underlying disease atau
kondisi pasien (KKP-RS).

NYARIS CEDERA (NC)/ Near Miss

Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission),
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera
serius tidak terjadi, karena :
keberuntungan(mis:pasien terima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat),
pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan,tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya
sebelum obat diberikan),
peringanan (suatu obat dengan over dosis lethal diberikan,
diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).(KKP-RS)

 Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high profile),

dalam Pelayanan RS, praktis belum lama, dimulai sejak
Landmark Laporan IOM th 2000.
WHO memulai Program Patient Safety tahun 2004 :
Safety is a fundamental principle of patient care and a critical
component of quality management. (World Alliance for Patient
Safety, Forward Programme WHO,2004)
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-RS)
dibentuk PERSI, tanggal 1 Juni 2005
MENKES bersama PERSI & KKP-RS telah mencanangkan
Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pada Seminar
Nasional PERSI tanggal 21 Agustus 2005, di JCC

Patient Safety di berbagai negara

Australia: Australian Council for Safety and Quality
in Health Care, 2000
Amerika: AHRQ (Agency for Healthcare Research
and Quality), 2001
Inggris: NPSA (National Patient Safety Agency),2001
Canada: NSCPS (National Steering Committee on
Patient Safety), CPSI (Canadian Patient
Safety Institute), 2003
Denmark: UU Patient Safety, 2003
Malaysia: Patient Safety Council, 2004
Indonesia: KKP-RS, 2005

World Alliance for Patient

Safety
The first Global
Patient Safety
Challenge

Clean Care
is Safer
Care
Targets 2005
2006

Launched in Oct 13,2005

The five elements of the Global

Patient safety Challenge
Hand hygiene
Blood safety
Injection practices and
immunization safety
Clinical Procedure Safe
Safe water, sanitation and waste
management

KESALAHAN MEDIS (Medical Error)

Kesalahan yang terjadi dalam proses pelayanan medis yang
atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.

mengakibatkan

Resiko pelayanan
kesehatan:

Salah obat
Salah diagnosa
Salah tindakan
Salah prosedur
Jatuh
Infeksi
Dekubitus

KESALAHAN KLINIS YANG SERING

TERJADI
1. Kesalahan obat Cara memberikan obat
yang salah/ memberikan obat yang salah /
salah orang
2. Kesalahan prosedur saat operasi/ Tindakan
keperawatan / Tindakan medis yang
didelegasikan.
3. Pencatatan tindakan pembedahan
4. Melaksanakan praktek tidak kompeten (bukan
kewenangannya)
5. Pasien jatuh

KESALAHAN KLINIS YANG SERING

TERJADI
6.

PASIEN LUKA / TERBAKAR (KOMPRES

HANGAT, KAUTER)

7.

TERKAIT DG TEKNOLOGI :CEDERA KARENA

KESALAHAN/ KERUSAKAN ALAT

8.

INFEKSI NOSOKOMIAL

9.

SALAH IDENTITAS PASIEN

10. SALAH INTERPRETASI TANDA ATAU GEJALA

(Swanburg, 1991)

MENGAPA TERJADI KESALAHAN

KLINIS
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Standar pelayanan tidak dipahami

SOP tidak jelas
Uraian tugas tidak jelas
Petugas kesehatan di ruang khusus kurang
Hubungan antar Tim kesehatan kurang
Sistem monitoring,evaluasi dan
pengendalian mutu kurang

MENGAPA TERJADI KESALAHAN

KLINIS
8. Rasio jumlah dan jenis tenaga dengan pasien

tidak memadai
9. Program pemeliharaan /kalibrasi alat tidak
akurat
10. Jumlah alat /fasilitas tidak memadai
11. Kompetensi tenaga kesehatan kurang
memadai (pengetahuan, kemampuan dan nilai)

Tujuh langkah menuju keselamatan

pasien rumah sakit
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Bangun kesadaran akan nilai KP

Pimpin dan dukung staf anda
Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko
Kembangkan sistem pelaporan
Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
Belajar dan berbagi pengalaman tentang
KP
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem
KP

1. Bangun kesadaran akan nilai KP

Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil
Rumah Sakit
Kebijakan: tindakan staf segera setelah insiden, langkah kumpul
fakta, dukungan kepada staf, pasien-keluarga
Kebijakan: peran dan akuntabilitas individual pada insiden
Tumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden
Lakukan assessment dengan menggunakan survey penilaian KP
Tim
Anggota mampu berbicara, peduli dan berani lapor bila ada insiden
Laporan terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta
pelaksanaan tindakan/solusi yang tepat
Prinsip penting:
Budaya safety berarti staf selalu sadar terhadap hal-hal KTD
potensial dan staf beserta RS selalu mampu mengakui kesalahan,
belajar daripadanya, dan bertindak untuk memperbaiki

2. Pimpin dan dukung staf

anda
Bangun komitmen & fokus fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS anda
Rumah Sakit
Ada anggota direksi yang bertanggung jawab atas KP
Di bagian-bagian ada orang yang dapat menjadi penggerak (champion)
KP
Prioritaskan KP dalam agenda rapat direksi/manajemen
Masukkan KP dalam semua program latihan staf
Tim
Ada penggerak dalam tim untuk memimpin gerakan KP
Jelaskan relevansi dan pentingnya serta manfaat gerakan KP
Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden
Prinsip penting:
Pelaksanaan KP-RS butuh motivasi dan komitmen direksi ,pimpinan
klinis dan manajerial dari seluruh jajaran pelayanan dan tampak nyata
dilapangan

3. Integrasikan aktivitas pengelolaan

risiko
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi
& assessment hal yang potensial bermasalah
Rumah Sakit
Struktur dan proses manajemen risiko klinis & non klinis mencakup KP
Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & assessment risiko &
tingkatkan kepedulian terhadap pasien
Tim
Diskusi isu KP dalam forum-forum untuk umpan balik kepada manajemen
terkait
Penilaian risiko pada individu pasien
Proses assessment risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko &
langkah memperkecil risiko tersebut
Prinsip penting:
Manajemen risiko terintegrasi berarti pelajaran dari suatu area risiko dapat
segera disebarkan ke area risiko lainnya

4. Kembangkan sistem
pelaporan
Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan
kejadian/insiden, serta RS mengatur pelaporan kepada KKP-RS
Rumah Sakit
Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden ke
dalam maupun ke luar yang harus dilaporkan ke KKP-RS, PERSI
Tim
Dorong anggota untuk melapor setiap insiden dan insidennya
yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan
pelajaran yang penting
Prinsip penting:
Staf penting memahami ApA insiden KP yang harus dilaporkan
(semua insiden yg menyebabkan/dapat menyebabkan cedera,
tidak hany yang sentinel) dan bagaimana cara melaporkannya
Staf selektif melaporkan insiden penting ke KKP-RS

5. Libatkan dan berkomunikasi dengan

pasien
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Rumah Sakit
kebijakan: komunikasi terbuka tentang insiden dengan pasien dan keluarga
Pasien dan keluarga mendapat informasi bila terjadi insiden
Dukungan,pelatihan dan dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka
kepada pasien dan keluarga (dalam seluruh proses asuhan pasien)
Tim
Hargai dan dukung keterlibatan pasien dan keluarga bila telah terjadi insiden
Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bila terjadi insiden
Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kepada pasien dan keluarga
Prinsip penting:
Banyak pasien sudah ahli tentang kondisinya sehingga dapat membantu
identifikasi risiko dan merencanakan solusi terhadap masalah KP dan pasien
ingin terlibat sebagai mitra dalam proses asuhan
Staf perlu melibatkan pasien dalam proses diagnosis, terapi, diskusi risiko,
monitoring, segera diskusikan KTD dengan empati

6. Belajar dan berbagi pengalaman

tentang KP
Dorong staf anda untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul
Rumah Sakit
Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab
Kebijakan: kriteria pelaksanaan RCA (root cause analysis atau FMEA
(failure mode and effect analysis) atau metode analisis lain, mencakup
semua insiden dan minimum 1 x per tahun untuk proses risiko tinggi
Tim
Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
Identifikasi bagian lain yang mungkin terkena dampak dan bagi
pengalaman tersebut
Prinsip penting:
Bila insiden terjadi, isu penting bukanlah SIAPA yang salah tetapi
MENGAPA hal itu terjadi
Belajar secara sistematik: tipe insiden yang perlu dilapor, informasi apa
dan kapan diperlukan, bagaimana menganalisis, dsb

7. Cegah cedera melalui

implementasi sistem KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah melakukan perubahan pada sistem
pelayanan
Rumah Sakit
Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian insiden,
audit serta analisis
Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf dan kegiatan klinis,
penggunaan instrumen yang menjamin KP
Assessment risiko untuk setiap perubahan
Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKP-RS, PERSI
Umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas insiden
Tim
Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman
Telaah perubahan yang dibuat tim dan pastikan pelaksanaanya
Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan
Prinsip penting:
Dari solusi, buat sistem baru sehingga staf mudah melaksanakan asuhan yang lebih baik
dan lebih aman
Pastikan sistem baru termasuk assessment risiko di evaluasi terus menerus dalam jangka
panjang

Implementasi IPSG
1. Identifikasi pasien secara benar
2. Tingkatkan komunikasi secara
efektif
3. Meningkatkan perhatian pada
pemberian obat
4. Eliminasi salah bagian/salah
sisi/salah orang/salah prosedur
operasi
5. Mengurangi risiko infeksi nosokomial
6. Mengurangi risiko pasien jatuh

1. Identifikasi pasien secara

benar
Use at least two (2) ways to identify a
patient:
When giving medicines
Blood or blood product: taking blood
samples and other specimens for
clinical testing;
Providing any other treatment or
procedures
The patients room number cannot
be used to identify the patient

lanjutan
Ask the patient to tell you their:
FULL NAME + DATE OF BIRTH
Check this information againts the
patients ID wristband
Be axtra vigilant when checking the
identity of the
unconscious/compromised patient

2. Tingkatkan komunikasi
efektif
a. Komunikasi verbal write down, read back
b. Tehnik SBAR (situation-BackgroundAssessment-Recommendation)
c. Daftar singkatan terstandar
. Form penjelasan dan pendidikan dokter
kepada pasien
diisi!
. Libatkan pasien
banyak pasien sudah
ahli dengan kondisinya

3. Meningkatkan keselamatan penggunaan

obat-obat yang perlu kewaspadaan tinggi

a. Elektrolit pekat:

KCl 7.46%
Meylon 8.4%
MgSO4 20%
NaCl 3%

b. Golongan opioid
c. Antikoagulan
d. LASA

4. Eliminasi salah sisi/salah

prosedur
Ceklis keselamatan operasi/tindakan
diisi!
3 prinsip:
1. Sederhana
2. Dapat digunakan secara luas
3. Dapat diukur

5. Mengurangi risiko infeksi

nosokomial
Program cuci tangan (hand hygiene)
dengan standar WHO

6. Mengurangi risiko pasien

jatuh
Penilaian risiko jatuh : Morse fall scale
Gelang risiko:
1. Isi gelang identitas (nama pasien,
tanggal lahir pasien, no RM)
2. Warna gelang: biru muda (laki-laki),
merah muda (perempuan), kuning (risiko
jatuh), merah (alergi)
3. Tempat pemasangan:
Jenis kelamin: pergelangan tangan kiri
Risiko jatuh dan alergi: pergelangan tangan
kanan

Pelaporan Insiden
Prof Lucian Leape:
Satu hal yang paling bikin frustasi dari
aspek keselamatan pasien adalah
ketidakmampuan sistem pelayanan
kesehatan untuk belajar dari kesalahan.
Kesalahan tragis terjadi lagi di tempat
baru, lagi, lagi, dan lagi
Solusi masalah ini adalah dengan
menginvestigasi kejadian dan berbagi
pelajaran melalui sistem pelaporan

Empat prinsip penting pelaporan

insiden
1. Fungsi utama pelaporan insiden
meningkatkan
keselamatan pasien melalui pembelajaran dari
kegagalan/kesalahan
2. Pelaporan insiden harus aman, staf tidak
bolehdihukum karena melapor
3. Pelaporan insiden hanya akan bermanfaat kalau
menghasilkan respon yang konstruktif
rekomendasi
untuk perubahan proses/SOP dan sistem
4. Analisis yang baik dan proses pembelajaran yang
berharga memerlukan keahlian/ketrampilan. Tim
KPRS perlu menyebarkan informasi, rekomendasi
perubahan, pengembangan solusi

Characteristics of successful
reporting systems
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Bersifat tidak menghukum

Rahasia
Independen
Expert analysis
Tepat waktu
Orientasi sistem
Responsif

Risk grading matrix

Sering digunakan
Untuk memetakan risiko terhadap
probabilitas/frekuensi dan dampak/konsekuensi
Sebaiknya digunakan bersama-sama oleh pihak
klinisi dan manajemen untuk menilai insiden/risiko
Risk matrix efektif:
Mudah digunakan dan dimengerti
Mempunyai deskripsi detil dan definisi
Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi
pada tingkat yang bisa di tolerir

Risk grading matrix

probabilitas/frekuensi/likelihood
Lev
el

Frekuensi

Kejadian aktual

Jarang

Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

Tidak biasa

Dapat terjadi dalam 2-5 tahun

Kadangkadang

Dapat terjadi tiap 1-2 tahun

Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

Sering

Terjadi dalam minggu/bulan

Dampak klinis/consequences/severity
Lev
el

Deskripsi

Contoh deskripsi

Insignifica
nt

Tidak ada cedera,kerugian keuangan kecil

Minor

Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

Kerugian keuangan sedang

Moderate

Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis

atau intelektual secara
semipermanent/reguler/tidak berhubungan dengan
penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

Major

Cedera luas
Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual)
permanent/irreguler/tidak berhubungan dengan
penyakit
Kerugian keuangan besar

Cathastrop Kematian yang tidak berhubungan dengan

ic
perjalanan penyakit

Risk grading matrix

Frekuensi/likelihood

Potencial concequences
Insignificant
1

Minor
2

Moderate
3

Major
4

Cathastropic
5

Sangat sering terjadi (tiap

mgg/bln)
5

Moderate

Moderate

High

Extreme

Extreme

Sering terjadi (bbrp x/thn)

4

Moderate

Moderate

High

Extreme

Extreme

Mungkin terjadi (1-2

thn/x)
3

Low

Moderate

High

Extreme

Extreme

Sangat jarang terjadi (2-5

thn/x)
2

Low

Low

Moderate

High

Extreme

Low

Moderate

High

Extreme

Sangat jarang sekali (> 5

Low
thn/x)
1
Can be manage by
Clinical
procedure
manager/lead
clinician should
assess the
consequences
againt cost of
treating the risk

Detailed review &

urgent treatment
should be
undertaken by
senior management

Immediate review
& ation required at
board level,
director must be
informed

Manfaat penerapan sistem

keselamatan pasien
Budaya safety meningkat dan berkembang
(blame-free culture, reporting culture, learning
culture >>)
Komunikasi dengan pasien berkembang
KTD menurun (kurva belajar). Peta KTD selalu ada
dan terkini
Risiko klinis menurun
Keluhan dan litigasi berkurang
Mutu pelayanan meningkat
Citra RS dan kepercayaan masyarakat meningkat,
diikuti kepercayaan diri yang meningkat

SIKLUS KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN

Patient
Involvement/
Communicatio
n

Risk Grading
Matrix
Risk
Analysis :
RCA

Pelaporan
Insiden

Implementasi &
Measurement

Pelatihan
Seminar

YAN RS
YANG LEBIH
AMAN

Analisis/Belajar
Riset

Pengembangan
Solusi
Pandua
n
Pedoma
n

@PERSI, 2006

THINK BIG
START SMALL
ACT NOW