Case Report

Struma Dalam Kehamilan

Disusun oleh :
dr. Anthony Marthin
Pembimbing :
dr. Sari Rahmawati, Sp.OG

Studi Kasus
Identitas Pasien
Nama
: Ny. N
Usia
: 41 tahun
Alamat
: Marpoyan
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: Status Pernikahan : Pernikahan ke 2
Masuk Tanggal : 25 Mei 2016
No. RM
: 19 51 02

Anamnesa
Keluhan Utama
Keluar lendir bercampur darah

Riwayat Penyakit
Sekarang

Pasien
datang
dengan
keluhan
lendir
bercampur darah dari kemaluan sejak 4 jam
sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien
merasa mules sebelum keluar lender bercampur
darah, mulas yang dirasakan pasien semakin
lama
semakin
sering
dan
kuat.
Atas
keluhannya pasien datang ke Puskesmas. Saat
dipuskesmas pasien mengatakan keluar air
air dari kemaluan dan pembukaan 2 cm. saat
ini mules yang dirasakan semakin kuat.
Pasien mengatakan bahwa saat ini kehamilan
ke 2 dengan usia kehamilan kurang lebih 9
bulan dengan HPHT 5 Agustus 2015 dengan
jarak kehamilan 17 tahun.

Riwayat Penyakit
Tambahan
Pasien mengeluhkan bahwa tekanan darah

selama kehamilan
tinggi disertai dengan benjolan yang terdapat di leher
pasien. Pasien mengatakan rutin melakukan pemeriksaan
kehamilan ke Puskesmas. Keluhan ini tanpa disertai
dengan kaki yang membengkak. Pasien mengatakan belum
pernah melakukan pemeriksaan urin sebelumya. Keluhan
benjolan di leher pasien dirasakan kurang lebih 2 tahun.
Awalnya benjolan dirasakan sebesar ibu jari. Pasien
mengatakan tidak ada keluhan pusing atau mata berkunang
kunang disertai muntah, pasien menyangkal tidak pernah
merasa tangan gemetar atau tidak tahan pada suhu panas,
tidak ada keluhan dada berdebar debar, nafsu makan
pasien tidak ada perbedaan saat sebelum terdapat
benjolan dengan saat ini, tidak ada keluhan sulit
menelan dan sulit bernafas. Berat badan pasien sebelum
terdapat benjolan dengan terdapat benjolan tidak jauh
berbeda.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan pada saat kehamilan
yang pertama, mengalami keluhan yang
sama kehamilan dengan tekanan darah
tinggi.
Dengan
riwayat
persalinan
normal, kondisi bayi lahir dengan berat
3000 gram, panjang badan dan lingkar
kepala bayi tidak ingat. Bayi lahir
langsung
menangis.
Pasien
mengatakn
setelah melahirkan tekanan darah pasien
kembali normal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang mengalami keluhan yang
sama

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tensi
: 150/80 mmHg
Nadi
: 78 x/menit
Respirasi
: 18 x/menit
Suhu
: 36,5 C

 Kepala : Konjungtiva Anemis : -/

Sklera ikterik : -/Leher : Tiroid : Membesar

KGB : tidak ada kelainan
Cor : Bunyi jantung I-II murni reguler
Gallop (-), Murmur (-)
Pulmo : VBS kiri = kanan, Rhonki -/-,
Wheezing -/Abdomen : Datar, lembut, NT +, DM-,
PS/PP-/Hepar dan Lien : Dalam batas normal
Ekremitas
: Akral hangat,
Edema tungkai ( - )
Varises -/-

Indeks Wayne

Skor 8

STATUS GINEKOLOGI
HPHT : 5 Agustus 2015, Taksiran Persalinan : 12 Mei
2016, TBJ : (30-12)x155=2790
DJJ 142 x/m reguler
Leopold 1 : teraba bagian membulat lunak TFU 2 jari
atas pusat
( 30 cm), presentasi bagian atas janin bokong
Leopold 2 : Teraba lengkung kontinu di bagian kiri
perut dan
bagian bagian kecil di perut sebelah kanan.
Interpretasi punggung janin kiri
Leopold 3 : Bulat keras. Interpretasi bagian bawah
janin kepala
Leopold 4 : Terfiksir sudah masuk Pintu Atas Panggul
( PAP )
HIS
: 3 x 15 20 detik
Genitalia
: VT pembukaan 3-4 cm, ketuban (-) ,
kepala H II

Lembar observasi ketat

Status Lokalis
Teraba massa di region colli
dengan
konsistensi
kenyal,
mobile,
massa
ikut
bergerak
dengan gerakan menelan, tidak
disertai perubahan warna kulit
dan suhu massa dengan jaringan
disekitar tidak berbeda, tidak
terdapat puncta. Ukuran massa 5
cm x 3.5 cm.

Pemerkisaan Penunjang
Laboratorium

EKG
Interpretasi
Frekuensi 98x/m irama
regular Sinus Rhythm
Gel. P tinggi 0.04
lebar 0.08
PR interval 0.16
Gel. QRS 0.08
AXIS Lead I positif
AVF positif normal

Konsul ke ahli penyakit

dalam
Konsul
ke
ahli
penyakit
dalam
terkait anamnesa dan pemeriksaan
pasien,
hasil
konsul
dianjurkan
untuk pemeriksaan FT3, FT4 dan TSH,
tetapi
pemeriksaan
tidak
bisa
dilakukan karena keterbatasan alat
dan
kondisi
ekonomi
pasien.
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan
dinyatakan
bukan
tanda

tanda
hipertiroid.

Diagnosa
G2P1A0 Hamil 41 42 minggu Inpartu janin
tunggal hidup DJJ 142 x/m regular dengan
Pre Eklamsia Berat dan Struma non toksik

Tatalaksana
MgSO4 40% 20cc dalam RL drip 28 tts/menit
Inj. Sinto 1 amp dalam RL drip 10 tts/m
dan Inj. Sinto 1 amp IV
Ciprofloxacin 500mg 2x1
Molasix 500mg 2x1
Hemafort 1x1

Laporan Persalinan
26 Mei 2016
Jam 07.30 Ibu mendapat inj. Sinto 1 amp dimasukkan
dalam RL
drip 10 tetes/m
Bayi lahir spontan, segera menangis, muka dan
mulut
dibersihkan, tali pusat dipotong dan
dilakukan suction bayi untuk
membersihkan jalan
nafas.
Jenis Kelamin : laki lakiBB : 2800 PB : 49 cm
LK : 36 cm LD : 33 Anus(+) Neo K dan Cendo(+)
APGAR Score : 8/9 Kelainan ()
Jam 07.57 Ibu medapatkan inj. Synto 1 amp IV
Jam 08.00 Plasenta lahir lengkap beserta
selaputnya, dilakukan eksplorasi, luka episiotomi,
kontraksi uterus ada.

Follow UP Ibu

Follow UP Bayi

Tinjauan Pustaka
Kelainan
tiroid
merupakan
kelainan
endokrin tersering kedua yang ditemukan
selama kehamilan.
Hipertiroid
adalah
kelainan
yang
terjadi
ketika
kelenjar
tiroid
menghasilkan
hormone
tiroid
yang
berlebihan dari kebutuhan tubuh.
Wanita
hamil
dengan
eutiroid
memunculkan
beberapa
tanda
tidak
spesifik yang mirip dengan disfungsi
tiroid sehingga diagnosis klinis sulit
ditegakkan.

Anatomi Tiroid
Terdiri dari 2
lobus yang
dihubungkan
oleh isthmus
Berat 6 20
gram
Dipersarafi
oleh persarafan
adrenergik dan
kolinergik yang
berasal dari
ganglia
servikal dan
saraf vagus.

Fisiologi Tiroid
Pada orang dewasa, hormon tiroid disintesis di kelenjar
tiroid melalui beberapa tahap, yaitu 6 :
Iodin (I2) yang direduksi menjadi iodide (I) di lambung dan
usus cepat diabsorbsi dan beredar dalam sirkulasi dalam
bentuk iodide.
Sel folikuler pada kelenjar tiroid membentuk iodide trap
yang dibawa ke sel melalui gradien elektrokimia.
Pada membran apikal, iodida yang teroksidasi berikatan
dengan
unit
tirosin
(Ltyrosine)
dalam
tiroglobulin,
membentuk precursor hormon monoiodotyrosine (MIT) dan
diiodotyrosine (DIT).
Setiap molekul tiroglobulin bisa mengandung sampai 4 residu
T4 dan nol hingga satu T3.
Lisosom
eksopeptidase
mengancurkan
ikatan
antara
tiroglobulin dan T4 (atau T3). Sebagian besar (80%) T4
dilepaskan ke kapiler darah dan hanya sejumlah kecil (20%)
T3 disekresi dari kelenjar tiroid.
TSH merangsang hampir semua proses yang melibatkan sintesis
dan sekresi hormon tiroid.

Fisiologi Tiroid dalam

Kehamilan
Hormon tiroid sangat penting untuk perkembangan
otak bayi dan system saraf. Selama trimester
pertama kehamilan, fetus bergantung pada ibu
untuk menyediakan hormon tiroid melalui plasenta
Pada minggu ke-10-12, kelenjar tiroid fetus
mulai berfungsi namun fetus tetap membutuhkan
iodin dari ibu untuk menghasilkan hormon tiroid.
TSH dapat dideteksi dalam serum janin mulai usia
kehamilan 10 minggu, tetapi masih dalam kadar
yang rendah sampai usia kehamilan 20 minggu
Selama
usia
pertengahan
kehamilan,
didalam
cairan amnion dapat dideteksi adanya T4 yang
mencapai puncaknya pada usia kehamilan 25 sampai
30 minggu

Lanj.
Selama kehamilan, kelenjar tiroid
maternal bergantung pada tiga faktor
independen namun saling terikat,
yaitu
1. peningkatan
konsentrasi
hCG
yang
merangsang kelenjar tiroid,
2. peningkatan ekskresi iodide urin yang
signifikan
sehingga
menurunkan
konsentrasi iodin plasma,
3. peningkatan thyroxine-binding globulin
(TBG) selama trimester pertama

Human Chorionic
Gonadotropin (hCG)
Secara
struktural,
peptide
hCG
terdiri atas dua rantai, sebuah
rantai dan rantai , dimana
rantai dari hCG identik dengan
struktur yang membentuk TSH.
Struktur
yang
homolog
ini
menjadikan
hCG
mampu
merangsang
kelenjar tiroid untuk menghasilkan
hormon tiroid, namun tidak sekuat
TSH

Ekskresi Iodin Selama

Kehamilan

Konsentrasi
iodine
plasma
mengalami
penurunan
selama
kehamilan,
akibat
peningkatan filtrasi glomerulus (GFR).
Peningkatan GFR menyebabkan meningkatnya
pengeluaran iodine lewat ginjal yang
berlangsung pada awal kehamilan. Ini
merupakan
faktor
penyebab
turunnya
konsentrasi iodine dalam plasma selama
kehamilan.
Kompensasi dari kelenjar tiroid dengan
pembesaran dan peningkatan klirens iodin
plasma menghasilkan hormon tiroid yang
cukup
untuk
mempertahankan
keadaan
eutiorid.

Thyroxine Binding
Globulin

Hormon tiroid dalam serum diangkut oleh tiga protein,

yaitu thyroxine binding globulin (TBG), albumin, dan
thyroxine binding prealbumin (TBPA) atau transtiretin.
Dari ketiga protein tersebut, TBG memiliki afinitas yang
lebih tinggi terhadap tiroksin. Pada pasien tidak hamil,
sekitar 2/3 dari hormon tiroksin diikat oleh TBG.
Pada
kehamilan
normal,
terjadi
peningkatan
dari
konsentrasi TBG sekitar dua kali lipat dari normal selama
kehamilan sampai 6-12 bulan setelah bersalin.
Hal ini menggambarkan peningkatan kadar hormon tiroksin
total (TT4) pada semua wanita hamil, namun kadar tiroksin
bebas (FT4) dan indeks tiroksin total (FTI) normal.
Peningkatan konsentrasi TBG merupakan efek langsung dari
meningkatnya kadar estrogen selama kehamilan. Estrogen
merangsang
peningkatan
sintesis
TBG
di
hepar,
memperpanjang
waktu
paruh
dalam
sirkulasi,
dan
menyebabkan peningkatan konsentrasi TBG serum.

Etiologi

Penyakit Graves
Hiperemesis gravidarum
Tirotoksikosis gestasional sementara
Kehamilan mola.
Di
antara
keempat
penyebab
hipertiroid
dalam
kehamilan,
penyakit
graves
paling
sering
terjadi,
sekitar
1
dari
500
kehamilan

Gejala Klinis

intoleransi terhadap panas

berkeringat lebih banyak
takikardi
berdebar
mudah lelah namun sulit untuk tidur
gangguan saluran cerna
berat badan menurun meskipun asupan makan
cukup
mudah tersinggung
merasa cemas dan gelisah
Selain itu dapat juga timbul tanda-tanda
penyakit
graves,
seperti
perubahan
mata,
tremor pada tangan, miksedema pretibial dan
pembesaran kelenjar tiroid

Diagnosa
Diagnosis klinis hipertiroid pada wanita hamil sulit
ditegakkan.
Mengingat kebanyakan kasus disebabkan oleh penyakit
Grave, dicari tanda-tanda oftalmopati Grave (tatapan
melotot,
kelopak
tertinggal
saat
menutup
mata,
eksoftalmos) dan bengkak tungkai bawah (pretibial
myxedema). Adanya onkilosis atau pemisahan kuku distal
dari nailbed, dapat juga membantu dalam menegakkan
diagnosis klinis hipertiroid
Peningkatan kadar T3 serum dapat meningkatkan densitas
reseptor -adrenergik sel miokardium sehingga curah
jantung meningkat walaupun saat istirahat dan terjadi
aritmia (fibrilasi atrium). Denyut nadi saat istirahat
biasanya di atas 100 kali per menit dan jika denyut
nadi tetap atau tidak menjadi lambat selama melakukan
manuver Valsava, diagnosis tirotoksikosis menjadi
lebih mungkin.1

Lanj.
Pemeriksaan laboratorium mencakup kadar
TSH FT3 dan FT4, keton urin, BUN,
kreatinin,
alanin
aminotransferase,
aspartat aminotransferase, elektrolit,
dan tirotropin (termasuk tiroksin T4
bebas jika tirotropin rendah).
Jika kadar fT4 meningkat tanpa tanda
dan gejala penyakit Grave, pemeriksaan
sebaiknya
diulang
setelah
usia
kehamilan 20 minggu.
Pemeriksaan USG sebaiknya dilakukan
untuk mendeteksi kehamilan multipel
atau mola hidatodosa

Penatalaksanaan
PTU 150 mg 450 mg dibagi dalam 3
dosis atau Metimazole 20 40mg dibagi
dalam 2 dosis
propanolol 20 40 mg setiap 6 jam,
atau atenolol 50 -100 mg/hari selalu
dapat mengontrol denyut jantung ibu
antara 80-90 kali permenit. Esmolol, blocker kardio seleketif, efektif pada
wanita hamil dengan tirotoksikosis yang
tidak berespon pada propanolol.

Terapi Pembedahan
Dosis obat anti tiroid yang dibutuhkan
tinggi (PTU > 300 mg, MMI > 20 mg)
Hipertiroid secara klinis tidak dapat
dikontrol
Hipotiroid fetus terjadi pada dosis
obat anti tiroid yang dibutuhkan untuk
mengandalikan hipertiroid pada ibu
Pasien yang alergi terhadap obat anti
tiroid
Pasien yang menolak mengkonsumsi obat
anti tiroid
Jika dicurigai ganas

Komplikasi
Maternal
keguguran,
infeksi,
preeklamsia,
persalinan
preterm, gagal jantung
kongesti, badai tiroid, dan lepasnya
plasenta
Neonatus
prematur, kecil untuk masa kehamilan,
kematian
janin
dalam
rahim,
dan
goiter pada fetus atau neonatus dan
atau tirotoksikosis

Diskusi Kasus
Pada kasus ini pasien didiagnosa dengan 41
42 minggu masa kehamilan. HPHT : 5 Agustus
2015 taksiran persalinan pasien berkisar di
12 Mei 2016.
pasien
sudah
mulai
memasuki
Kala
1.
Berdasarkan anamnesa pada saat pasien datang
dengan
keluhan
lender
bercampur
darah.
Kondisi kala 1 pada pasien dipertegas dengan
adanya keluar air air saat di Puskesmas
dan
disertai
rasa
mulas
yang
semakin
menguat.
Pasien mengatakan bahwa saat ini adalah
kehamilan kedua. Pada pemeriksaan obstetric
ditemukan taksiran berat janin 2790 gram
dengan DJJ 142x/m reguler.

 Posisi
janin
pada
bagian
terbawah
adalah kepala dengan posisi punggung
berada di sebelah kiri dan bagian
teratas janin yaitu bokong.
kepala
bayi
terfiksir
dan
sudah
memasuki pintu atas panggul pada hodge
II. Pada pemeriksaan Vaginal Touche
ditemukan pembukaan 3 4 cm dengan
ketuban ( ). HIS : 3 x 15 20 detik.
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan
fisik, pasien didiagnosa G2P1A0 Gravida
41 42 minggu Inpartu janin tunggal
hidup djj 142x/m reguler.

Lanj.
Pasien mengatakan adanya keluhan tambahan
berupa tekanan darah yang tinggi. Pasien
mengatakan bahwa selama mengandung, tekanan
darah pasien tinggi. Hal ini diketahui
pasien pada saat pemeriksaan Antenatal Care
yang dilakukan di Puskesmas.
Berdasarkan
anamnesa,
pasien
mengatakan
bahwa sebelum mengandung, pasien tidak
mengalami peningkatan tekanan darah. Hal
ini diketahui ketika pasien berobat ke
Puskesmas pada saat tidak hamil. Pasien
juga mengatakan bahwa kehamilan pertama
juga mengalami keluhan yang sama, yaitu
peningkatan tekanan darah.

 pada pemeriksaan ditemukan tekanan darah

150/80. Pada pemeriksaan fisik tidak diemukan
adanya edema tungkai di kedua kaki pasien.
Pada pemeriksaan urin ditemukan protein ++.
Berdasarkan keadaan ini pasien didiagnosa
dengan Pre Eklamsia Berat. Pada keadaan ini
pasien diindikasikan untuk dirawat, karena
diperlukannya observasi tanda vital pasien
dan DJJ janin serta dikhawatirkan jika keadan
pasien memburuk akibat terjadinya Eklamsia
pada kehamilan.
Pada pasien ini dilakukan observasi ketat per
1 jam dengan pemberian MgSO4 40% 20cc dalam
RL 500cc drip untuk mencegah terjadinya
Eklamsia.

Lanj.
keluhan benjolan pada leher pasien. Pasien mengatakan
bahwa benjolan awalnya hanya sebesar ibu jari kurang
lebih 2 tahun yang lalu. Berdasarkan keluhan ini,
pasien didiagnosa dengan Struma.
Pasien menyangkal adanya gejala seperti tangan gemetar
atau tidak tahan pada suhu panas, tidak ada keluhan
dada berdebar debar, nafsu makan pasien tidak ada
perbedaan saat sebelum terdapat benjolan dengan saat
ini, tidak ada keluhan sulit menelan dan sulit
bernafas. Berat badan pasien sebelum terdapat benjolan
dengan terdapat benjolan tidak jauh berbeda.
Pada pemeriksaan fisik awal ditemukan nadi pasien
78x/m reguler dan pernafasan 18x/m. Pada auskultasi
thorax, bunyi jantung I dan II reguler tidak terdengar
gallop. Pemeriksaan dilanjutkan dengan menggunakan
index Wayne dengan hasil skor 8
pemeriksaan lokal teraba massa di region colli dengan
konsistensi kenyal, mobile, massa ikut

 bergerak dengan gerakan menelan, tidak disertai

perubahan warna kulit dan suhu massa dengan
jaringan disekitar tidak berbeda, tidak terdapat
puncta. Ukuran massa 5 cm x 3.5 cm.
Pemeriksaan EKG dengan hasil sinus rhythm.
Konsul ke ahli penyakit dalam terkait anamnesa
dan pemeriksaan pasien, hasil konsul dianjurkan
untuk pemeriksaan FT3, FT4 dan TSH, tetapi
pemeriksaan
tidak
bisa
dilakukan
karena
keterbatasan alat dan kondisi ekonomi pasien.
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan dinyatakan
bukan tanda tanda hipertiroid.
Anamnesa
dan
pemeriksaan
yang
dilakukan
bertujuan untuk menilai apakah pasien mengalami
gejala hipertiroid atau bukan,sehingga pasien
didiagnosa dengan Struma non Toxic.

TERIMA KASIH