Case Based Discussion

(CBD)
Adviser : dr. H. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD

Presented by :

RUNDY HARDIANTO
012075420
CoAss Interna RSISA

Patient`s Identity

Nama
: Tn. W
Umur
: 56 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama
: Islam
No. Medical Record : 01-27-35-83
Alamat
: Blerong RT 3/2 Guntur Demak
Ruang rawat : B. Izzah 1
Tgl masuk
: 14 Mei 2016
Status Care
: JKN PBI

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sesak Napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Onset : + 2 hari yang lalu

Kualitas
: Sesak dirasakan seperti tertekan
Kuantitas: Sesak dirasakan pasien hampir setiap hari dan
mengganggu aktifitas
Faktor memperberat : Sesak bertambah saat beraktifitas
Faktor memperingan : Berkurang dengan istirahat atau tiduran
Gejala lain: Batuk berdahak, nafsu makan menurun, berat badan
merasa menurun dan sering berkeringat pada malam hari

 Kronologi :
Pasien datang ke RSI Sultan Agung Semarang mengeluh
sesak sejak + 2 hari yang lalu. Sesak dirasakan pasien hampir
setiap hari dan mengganggu aktifitas selama 2 bulan terakhir.
Sesak dirasakan seperti tertekan, pasien mendengar suara mengi
saat merasakan sesak. Pasien mengeluh merasakan sesaknya
bertambah saat beraktifitas dan berkurang dengan istirahat atau
tiduran. Pasien juga mengeluh batuk berdahak mulai + 1 bulan
terakhir, dahak berwarna putih, nafsu makan menurun, berat
badan merasa menurun dan sering berkeringat pada malam hari.
Batuk bercampur darah dan demam disangkal pasien.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM
: Riwayat Hipertensi : Riwayat Gastritis
: Riwayat Jantung
: Riwayat alergi obat : Riwayat Peny. Paru : +
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi : Riwayat DM
: Riwayat Gastritis
: Riwayat Jantung
: Riwayat Peny. Paru : Riwayat sosial ekonomi
Pasien merupakan pasien JKN PBI

ANAMNESIS
SISTEMIK

Umum
: Pasien tampak sesak dan lemah
Kulit
: Gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat (-).
Kepala : Mesocephal, pusing (-)
Mata
: Mata merah (-), konjungtiva anemis(-), sclera ikterik (-), mata
kabur (-)
Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-)
Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),
mimisan (-), secret (-)
Mulut
: simetris, sianosis (-), bibir pucat(-), bibir kering (+), mukosa
hiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah tremor (+), lidah
kotor (-),
gusi berdarah (-), stomatitis (-).
Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)
Leher
: deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran
kelenjar limfe (-)
Dada
: Sesak nafas (+), nyeri dada (-), batuk (+)
Sistem GI : Nafsu makan menurun, mual (-), muntah (-), nyeri epigastrik (-)
Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), merah (-), bengkak (-)

Physical Examination
Vital

Sign
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi
: 93x/menit
Suhu
: 36,7oc
RR
: 31x/menit

Physical Examination
Kesadaran
: Compos mentis
Kulit
: Warna sawo matang
Jenis kelamin : laki - laki
Usia
: 56 thn
BB
: 55 kg
TB
: 157 cm (1.57 m)
BMI
: 22,9

Normoweight

THORAX - LUNG
INSPEKSI
Statis

ANTERIOR

POSTERIOR

Barrel chest (+), Hyperpigmentas Barrel chest (+), Hiperpigmentasi

(-), tumor (-), inflammation (-), (-), tumor (-), inflammation (-),
spider nevi (-), Hemithorax D=S, spider nevi (-), Hemithorax D=S,
ICS Normal,

Dinamik

Pergerakan Hemithorax kanan= Pergerakan

kiri

PALPASI

ICS Normal,
hemithorax

kanan=

kiri

Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS
normal, stermfremitus D=S

normal, stermfremitus D=S

PERKUSI

hipersonor

hipersonor

AUSKULTASI

ronchi (+), wheezing (+)

ronchi (+) , wheezing (+)

CARDIAC
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)
PERKUSI
Redup
Batas atas jantung
Pinggang jantung
Kanan jantung
Kiri jantung

: ICS II lineasternalis sinistra

: ICS III lineaparasternalis sinistra
: ICS V linea sternalis dextra
: ICS V 2cm medial linea midclavicula sinistra

AUSKULTASI
katup aorta
katup trikuspidal
katup pulmonal
katup mitral
bising

: SD I-II murni, reguler, AI<A2

: SD I-II murni, reguler, T1>T2
: SD I-II murni, reguler, P1<P2
: SD I-II murni, reguler, M1>M2
:-

ABDOMEN
INSPEKSI
sikatrik (-), striae (-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-), spider nevi (-)
AUSKULTASI
peristaltic (+)
PERKUSI
Timpani,

undulasi

dulness (-)

(-),

shifting Hepar : pekak (+), liver span dextra 9 cm, liver

span sinistra 6 cm, massa (-)
Lien : troube space perkusi timpani

PALPASI
Superfisial :

Dalam:

Nyeri tekan abdomen (-), Massa (-), Nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar,
defence muscular (-)

permukaan rata, tepi rata, lien tidak teraba

Extremities
EKSTREMITAS

Superior

Inferior

Oedem

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Reflek fisiologis

+/+

+/+

Reflek Patologis

-/-

-/-

Sensibilitas

+/+

+/+

HEMATOLOGI

HASIL

Hb

12,5 g/dl

Ht

37,3 %

Leukosit

13,98 ribu/uL

Trombosit

695 ribu/uL

Gol darah/Rh

A/Positif

Sputum BTA :
Sewaktu : +
Pagi
:+
Sewaktu : +

Leukositosis
TB Paru

Laboratory`s
Examination
IMUNOSERULOGI

HASIL

WIDAL
Salmonella Typhi A

Positif 1/160

Sal. Paratyphi A O

Positif 1/160

Sal. Paratyphi B O

Negatif

Sal. Paratyphi C O

Negatif

Salmonela Typhi H

Negatif

Sal. Paratyphi A H

Negatif

Sal. Paratyphi B H

Positif 1/160

Sal. Paratyphi C H

Positif 1/160

Chest X-ray
(Radiography)
Cor :
CTR >50%
Elongasio aorta
Pulmo :
- Corakan bronkovaskuler meningkat.
- Tampak bercak pada lapangan
atas, tengah, dan bawah paru kanan
dan kiri

ELONGASIO AORTA
TB PARU

DATA ABNORMALITAS
ANAMNESIS
ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK

1. Sesak napas (1)

1. Sesak napas (1)
2. Batuk berdahak(2)
2. Batuk berdahak(2)
3. Keringat malam
3. Keringat malam
hari(2)
hari(2)
4. Nafsu makan
4. Nafsu makan
menurun(2)
menurun(2)
5. Penurunan berat
5. Penurunan berat
badan (2)
badan (2)

6. perkusi hipersonor (1)

6. perkusi hipersonor (1)
7. Ronki(2)
7. Ronki(2)
8. Wheezing(1)
8. Wheezing(1)
9. Barrel chest(1)
9. Barrel chest(1)
FOTO THORAX
FOTO THORAX
10. Corakan
10. Corakan
bronkovaskuler
bronkovaskuler
meningkat(2)
meningkat(2)
11. Tampak bercak
11. Tampak bercak
pada lapangan atas,
pada lapangan atas,
tengah, dan bawah
tengah, dan bawah
paru kanan dan kiri(2)
paru kanan dan kiri(2)

PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PENUNJANG
Lab :
Lab :
12. Leukositosis(1,2)
12. Leukositosis(1,2)
13. Sputum BTA(2)
13. Sputum BTA(2)
Sewaktu : +
Sewaktu : +
Pagi
:+
Pagi
:+
Sewaktu : +
Sewaktu : +

PROBLEM LIST

PPOK

Ass
IP Dx
Ip Tx

: Emfisema, Bronkitis kronis

: Foto Thorax, Spirometri
:

Inf. RL 20 tpm + Aminopilin 1 Amp

Inj. Ceftriaxone 1 x 1 Amp
Bricasma + pulmicot (nebulizer) 3 x I
Salbutamol 2 mg 3 x I
O2 Kanul 4 Liter/menit

IpMx
: KU dan Vital Sign
IpEx
:
Menjelaskan kondisi penyakit kepada pasien
Minum obat teratur
mengedukasi pasien untuk tidak merokok
Konsumsi makanan dengan gizi seimbang

TB PARU

Ass
IP Dx
Ip Tx

:: Ro. Thorax, Sputum BTA, Kultur Bakteri

:
OAT 1 x IV
Acetilcystein 3 x I
B12 1 x I

IpMx : sputum BTA, vital sign, sgpt, sgot, uric acid

IpEx
:

Menjelaskan kondisi penyakit kepada pasien

Minum obat teratur
Menutup mulut saat batuk
Buang dahak pada wadah tertutup
Rajin kontrol ke dokter
Konsumsi makanan dengan gizi seimbang

Alhamdulilla
h
TERIMA
KASIH...