PANDUAN

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIAH BANJARMASIN

Oleh: dan Rida Millati,S.Kep,Ns

LAPORAN PENDULUHUAN
ANATOMI FISIOLOGI (

PATOFISIOLOGI/PATHWAY /
POHON MASALAH
FAKTOR
RESIKO

FAKTOR
RESIKO

FAKTOR
RESIKO

ETIOLO
GI
PROSES DI DALAM TUBUH
PENYAKIT
TANDA
DX KEP

GEJALA
DX KEP

TANDA
GEJALA
DX KEP

TANDA GEJALA

PENGKAJIAN
Identitas

DATA FOKUS

Data Fokus
Data Subjektif (DS)
Data Objektif (DO)
Pengkajian masalah umum data objektifnya meliputi
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

DATA FOKUS
Pengkajian Muskuloskeletal
data objektif nya meliputi :
Look
Feel
Move

Cara menggunakan ISDA

Data

Demam 38 C

Lemes /lemah
Tidak nafsu
makan
Muntah 3 x
BAB cair 4 x
sehari
Nyeri perut

ISDA
(liat hasil pengkajian dan
sesuaikan dengan panah
di ISDA
-Deficient fluid volume (264)
-Hipertemi (593)
-Constipation (281)
-Inneffective
thermoregulation (595)
-PC:

Analisis
(liat halaman
pada buku
nanda, beri
kode A/B/C)
A
A
B
C

Cek etiologi
Liat di MAP

Active fluid volume

loss
infeksi

diagnosa
deficit fluid volume related to active
fluuid volume loss

ANALISIS DATA
N
DATA
PROBLE
o
M
1 DS :
Data hasil keluhan klien,
keluarga klien,
DO:
a. TTV
b. Hasil observasi sesuai
keluhan klien
c. Data pemeriksaan fisik
abnormal
d. Data Penunjang (X ray, CTscan, Laboratorium, dll)
e. Kolaborasi (obat-obatan dan
terapi)

ETIOLO
GI

Prioritas Masalah

RENCANA KEPERAWATAN
No
1

Diagnosa
Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan
Ditandai
dengan
DS
a. DO TTV
b. Hasil
observasi
sesuai
keluhan
klien
c. Data
pemeriksaa
n fisik
abnormal
d. Data
Penunjang
(X ray, CTscan,
Laboratoriu
m, dll)
e. Kolaborasi
(obatobatan dan
terapi)

Tujuan

Intervensi

Rasional

Implement
asi
Hasil yang
Prioritas NIC
Disesuaik Jam :
disarankan
Fluid
an
1. Tindak
NOC
management
dengan
an
Hidration
.
intervensi
..
Fluid balance
Respon

Diisi aktivitas
tindakan
S (spesifik)
keprawatan

M
intervensi
Jam.10.10
(measurable) untuk
2. Melak
A (acivable)
mencapai
ukan
R
tujuan
dressi
(rasionalble) a. Kaji Ulang
ng
T (timing)
b. Observasi
luka di
Diisi dengan c. Tindakan
.
menuju
mandiri
Denga
nomal
d. Pendidikan
n
dengan
Kesehatan
baluta
menyesuikan e. Kolaborasi/
n
data
pemeriksaa
apa
abnormal
n
cairan
penunjang

E:
pasien
meras
a

Evaluasi
Jam
S:
O:
A:
a. Teratasi bila data
S dan O
semuanya sudah
mencapai tujuan
b. Tidak Teratasi
bila data S dan O
tidak ada poin
yang mencapai
tujuan
c. Teratasi
sebagian bila
data S dan O
ada salah satu
yang belum
mencapai tujuan
P: intervensi
dilanjutkan hanya
pada poin yang
tidak tercapai.
Disarankan hanya
mengisi nomor

Implementasi
Hari /
tanggal

Diagnosa Implementasi
keperawa
tan

Jam :
Tindakan
..
Respon tindakan

Evaluasi
Jam
S:
O:
A:
a. Teratasi bila data S dan O
semuanya sudah mencapai
tujuan
b. Tidak Teratasi bila data S
dan O tidak ada poin yang
mencapai tujuan
c. Teratasi sebagian bila data
S dan O ada salah satu
yang belum mencapai
tujuan
P: intervensi dilanjutkan hanya
pada poin yang tidak
tercapai.
Disarankan hanya mengisi

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari /
tangg
al

Diagnosa
Implementasi
keperawat
an
Diisi sesuai Jam :
no
1. Tindakan ..
diangosa
Respon tindakan

Evaluasi
Jam
S:
O:
A:
a. Teratasi bila data S dan O
semuanya sudah mencapai
tujuan
b. Tidak Teratasi bila data S
dan O tidak ada poin yang
mencapai tujuan
c. Teratasi sebagian bila data
S dan O ada salah satu
yang belum mencapai
tujuan
P: intervensi dilanjutkan hanya
pada poin yang tidak
tercapai.
Disarankan hanya mengisi
nomor poin intervensi yang
dilanjutkan

Catatan perkembangan
Hari /
tangg
al

Diagnosa
keperawat
an
Tuliskan
Diagnosa
Keperawta
n yang
Muncul

Implementasi

Evaluasi

Bila ada masalah baru

muncul masukkan
ANALISIS DATA
DS
DO
Dx kep
IMPLEMENTASI
1. Tindakan ..
Respon tindakan

Jam
S:
O:
A:
a. Teratasi bila data S dan O
semuanya sudah mencapai
tujuan
b. Tidak Teratasi bila data S
dan O tidak ada poin yang
mencapai tujuan
c. Teratasi sebagian bila data
S dan O ada salah satu
yang belum mencapai
tujuan
P: intervensi dilanjutkan hanya
pada poin yang tidak
tercapai.
Disarankan hanya mengisi