LAPORAN KASUS

SUSPECT EPISKLERITIS DAN ULKUS KORNEA

MARGINALIS OCULI DEXTRA

ANAK AGUNG ANOM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT MINTOHARDJO JAKARTA

Identitas Pasien

Nama
: Tn. D
Usia
: 34 tahun
Alamat
: Citayem rt 05 rw 07, Bogor
Pekerjaan
: Sales promotion di
perusahaan makanan
Agama
: Islam
Status pernikahan : Menikah
Tanggal periksa : 2 Desember 2015

Anamnesa
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis
di poliklinik mata RSAL DR.Mintohardjo pada
pukul 13.00 WIB.
Keluhan utama
Mata merah pada mata kanan sejak 1 bulan
lalu
Keluhan tambahan
Mata kanan terasa perih, sakit serta silau saat
ada cahaya, terasa mengganjal, dan sedikit
buram dibandingkan mata kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang berobat ke poliklinik mata

RSAL Mintohardjo dengan keluhan mata
merah pada mata kanan. Pasien
mengatakan bahwa hal ini terjadi sejak 1
bulan lalu. Hal ini terjadi secara tiba-tiba
setelah pasien bangun tidur. Pasien
mengalami hal ini setiap hari, merah
pada mata kanannya tidak hilang bahkan
pasien merasakan penglihatan pada
mata sebelah kanan terasa lebih buram.

Pasien juga merasakan mata terasa perih, sakit dan

silau saat ada cahaya, mata terasa ada yang
mengganjal. Pasien menyangkal adanya rasa gatal,
keluar kotoran dan berair, trauma seperti terkena
ranting pohon, sakit kepala, mual, muntah. Pasien
pergi ke dokter umum dan diberikan tetes mata
namun tidak mengalami perbaikan sehingga
disarankan untuk ke spesialis mata. Sebelum ke
spesialis mata, pasien sempat meneteskan matanya
dengan air rebusan daun sirih selama 5 hari. Pasien
mengatakan setelah diteteskan, mata terasa dingin,
lebih perih sehingga pasien menghentikannya dan
pergi ke RSAL Mintohardjo.

Riwayat Penyakit
Dahulu

Sekitar 1 tahun lalu, pasien pernah

datang ke poli mata RSAL dengan
keluhan yang sama yaitu mata
merah pada mata kanan, terasa
kering dan seperti ada yang
mengganjal. Pasien tidak mempunyai
penyakit hipertensi, diabetes
mellitus, penyakit paru.

Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada

yang mengalami keluhan yang
sama di keluarganya.

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah
: 130/70
mmHg
Suhu
: 37,6oC
Nadi
: 76 x/menit
Pernafasan
: 20 x/menit

Pemeriksaan Fisik

Status generalis

Kepala : Normocephali
Mata : Terlampir pada status opthalmologi
Telinga : Normotia, secret -/-, serumen -/Hidung : Septum deviasi -, konka hiperemis -/Mulut : Lidah kotor -, tonsil T1-T1
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks : Suara navas vesicular, rhonki-/-, wheezing -/-,
BJ Idan II regular, gallop -, murmur -.
Abdomen : supel, nyeri tekan Ekstremitas : Simetris, oedem

Status Oftalmikus
OD

Visus

6/6

OS
6/7,5 dengan S-0,50 6/6

Ortoforia

Kedudukan bola mata

Ortoforia

Bergerak ke segala arah

Pergerakan bola mata

Bergerak ke segala arah

Ptosis (-), Lagoftalmus (-),

Palpebra

Ptosis (-), Lagoftalmus (-),

blefaritis (-) hordeolum (-),

blefaritis (-) hordeolum (-),

oedem

oedem

(-),

trikiasis

(-),

enteropion (-), ekteropion (-)

(-),

trikiasis

(-),

enteropion (-), ekteropion (-)

OD

OS

Injeksi konjungtiva, siliar(+),

Konjungtiva

Injeksi

(-),

pterigium

nodul (+) pada bagian nasal,

Sekret

pterigium (-),

subkonjungtiva (-).

perdarahan

Sekret (-),

perdarahan

subkonjungtiva

(-).
Sedikit keruh, arkus senilis
(-),

(-),

(-),

terdapat

Kornea

infiltrate

Jernih,

arkus

senilis

(-),

Benda asing (-), sikatrik (-)

berwarna putih keabuan pada

tepi kornea arah jam 11-1.
Ulkus (+), Benda asing (-),
sikatrik (-)
Dalam, hifema (-), hipopion

COA

Dalam,hifema (-),hipopion (-)

(-)
Coklat, shadow test (-)
Bulat, tepi regular, RCL (+),

Iris
Pupil

RCTL (+), diameter 3mm

Jernih

Coklat, shadow test (-)

Bulat, tepi regular, RCL (+),
RCTL (+), diameter 3mm

Lensa

Jernih

Tidak diperiksa

Vitreous humour

Tidak diperiksa

Tidak dilakukan

Funduskopi

Tidak dilakukan

Status Oftalmologis
OD
17
Sama dengan pemeriksa

OS
TIO
Uji konfrontasi

19
Sama dengan pemeriksa

Pasien Tn. d

Ulkus marginalis

Diagnosis
DIAGNOSIS KERJA
Myopia Oculi Dextra
Susp episkleritis Oculi dextra
Ulkus kornea marginalis Oculi dextra
Diagnosis banding
Skleritis
Keratitis
Ulkus kornea fungal

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah rutin, IgE

Test Flouresein
Uji KOH
Test fenilefrin ED 2,5%
Uji sensitivitas antibiotik

Tata laksana
Penatalaksanaan pada pasien diberikan :
Medikamentosa :
Cendo Xytrol ED 6 tetes/hari
Non medikamentosa :
Konsul ke bagian allergi-imunologi
Tidak menggosok mata apabila gatal
atau perih

Komplikasi

Perforasi kornea yang dapat berlanjut

menjadi endoptalmitis dan panoptalmitis
Uveitis anterior
Prolaps iris
Glaukoma sekunder
Katarak komplikata
Kebutaan

Prognosis

Quo ad vitam adalah dubia ad bonam

Quo ad sanationam dubia ad malam
Quo ad functionam dubia ad malam

ANALISA KASUS

KORNEA

mengandung banyak serabut saraf

Rasa sakit, fotofobia
merupakan media refraksi

Visus menurun

Kornea avaskular apabila mengalami

peradangan respon pertahanan tidak
terjadi segera, badan kornea dan
wandering cell bekerja sebagai makrofag
dilatasi pembuluh darah
injeksi siliaris

infiltrasi PMN

Terbentuk infiltrat
Kerusakan epitel
Ulkus