HISTORY

Monitoring atas patient outcomes diawali oleh

Hammurabi sejak tahun 1750 SM, dgn
menghukum dokter yang kinerjanya buruk.
Audit pertama yang lebih baik dilakukan oleh
Florence Nightingale selama perang Crimean
atas sterilitas linen utk meningkatkan standard
ternyata mampu menurunkan death rate.
Ernest Codman merupakan orang pertama yang
melakukan audit secara benar pada th. 1912
dengan memonitor hasil operasi, dan sejak itu
metode audit terus dikembangkan.

WHY DO AUDIT
Audit dilakukan guna:
oMengembangkan professional education
dan self regulation.
oMeningkatkan quality of patient care.
oMeningkatkan accountability.
oMeningkatkan motivation dan team-work.
oMembantu dalam assessment of needs.
oMemacu RS agar mau melakukan research.

OBJECTIVES
Tujuan utama:
1.
2.

3.

Menilai & meningkatkan mutu layanan

medis;
Meningkatkan medical education dgn
mengembangkan diskusi diantara staf
tentang layanan medis;
Mengidentifikasi cara-cara meningkatkan efisiensi layanan medis di area
pelayanan yang diaudit.

EDUCATIONAL BENEFITS
oMemungkinkan dilaksanakannya critical review.
oMenyoroti adanya kebutuhan akan pengetahuan
spesifik atau informasi, penguasaan ketrampilan baru
dan kebutuhan akan pengembangannya.
oMeningkatkan communication skills dan
mengembangkan attitudes untuk diselaraskan jika
bekerja dengan anggota tim lain.
oMengembangkan self evaluation.
oMemacu learning by answering questions sbb:
1)What am I doing?
2)How am I doing it?
3)Why am I doing it in that way?
4)Can I do it better differently?

JENIS AUDIT
1.Audit medis (medical audit).
2.Audit kasus (individual case audit),
antara lain:
o peer-review.
o mortality assessment.
o tissue audit.
o maternal audit.
o post immunization audit (KIPPI).

MEDICAL AUDIT
= review secara profesional atas mutu layanan
medis di area ttt dikaitkan dg kriteria dan standar.
= evaluasi retrospektik atas mutu layanan medis
melalui scientific analysis dari sejumlah sampel
rekam medis (20-30) yang dipilih secara acak.
= seringkali terminologi ini dipertukarkan dengan
clinical audit (yang terdiri dari: audit medis, audit
keperawatan dan audit gizi).
= sebuah komponen penjaminan mutu (quality assurance), yang merupakan bagian esensial dalam
setiap proses manajemen mutu.
= lebih penting bagi RS ketimbang financial audit.

INDIVIDUAL CASE AUDIT

= sebuah alat untuk evaluasi dan verifikasi terhadap
kasus-kasus individual.
= tujuannya untuk menemukan penyebab yang pada
kasus itu sebetulnya bisa dihindari (to find preventable causes) agar dikemudian hari tidak terulang.
= tidak perlu sampel RM disebabkan metode ini tidak
hendak melakukan generalisasi guna mengetahui
tingkat mutu layanan di bagian tertentu dari RS.
= metodenya bisa menggunakan root cause analysis
(analisa mencari akar penyebabnya).

MEDICAL AUDIT

INDIV. CASE AUDIT

- alat riset mutu

- tidak menguji hipotesis
- tidak utk menghasilkan ilmu

- alat evaluasi dan verifikasi

kasus individu yang sedang
diaudit

- diperlukan sample RM
- untuk generalisasi tentang
mutu layanan tertentu di RS

- tidak diperlukan sampel RM

untuk generalisasi mutu di
RS

- untuk mengetahui tingkat

mutu layanan di area tertentu

- untuk menemukan adanya

preventable causes

- guna penjaminan mutu (QA)

- untuk meningkatkan clinical

care pasien y.a.d

- tidak bersifat RAHASIA

- bersifat RAHASIA

- oleh Sub-Komite Medis

- SMF/ Risk Manager/ PG

APA
CLINICAL AUDIT?
DAN
APA BEDANYA DENGAN
MEDICAL AUDIT?

CLINICAL AUDIT
Terminologi clinical audit sering dipertukarkan
dengan medical audit.
Bedanya hanyalah terletak pada cakupan yg
diaudit.
Medical Audit:
- layanan medis saja.
Clinical Audit:
- layanan medik; dan
- keperawatan, kebidanan, serta gizi.

MEDICAL AUDIT
Medical Audit as the attempt to improve
quality of medical care by measuring the
performance in relation to desired standards
and by improving on this performance.
(Marinker)

Audit as the process of reviewing the delivery

of health care to identify deficiency so that they
may be remedied.
(Crombie et al)

MEDICAL AUDIT
Merupakan proses peningkatan mutu dgn
meningkatkan layanan dan hasil (outcome)
melalui review sistematis oleh medical people
(professional).
Dianjurkan dilakukan pada area layanan yang
sering mengakibatkan:
a.mortality, morbidity, and high risk.
b.misdiagnosis.
c.dissability, discomfort, dissatisfaction, high
cost, etc.

BENEFITS
Terlaksananya proses pembelajaran.
Review sekelompok Rekam Medis terpilih
secara random, mengidentifikasi kekurangan,
dan menyarankan cara-cara meningkatkan
mutu layanan di RS.
Tujuan utama audit medis = meningkatkan
mutu layanan kepada pasien dgn berupaya
mendekati level optimum outcome dengan
cara yang paling efisien.
Cost benefit merupakan keuntungan lainnya.

L
E
V
E
L
o
f
C
A
R
E

Theoritical/ Ideal
achievable level

optimum
achievable level
ABNA (achievable benefit
not achieved)
tingkatkan

optimum

level
actually achieved

The Concept of ABNA of Jadav, H, 2006

Ideal level mustahil dicapai sebab membutuhkan unlimited resources

THE COMPONENTS
1.Identifikasi ISU/ PROBLEM
2.Tentukan INDIKATOR
3.Rancang KRITERIA dan STANDARD
4.Kumpulkan DATA dari sampel RM secara acak
5.Amati data untuk mendapatkan INFORMASI
6.Bandingkan INFORMASI dengan STANDARD
7.Analisis hasilnya untuk mengenali problem dan
penyebabnya guna PERUBAHAN
8.Implementasikan PERUBAHAN tersebut
9.Amati prakteknya setelah IMPLEMENTASI

SEVEN-STEP AUDIT
1. Design (select subject, specify objectives, and
select patient group).
2. Decide indicators (how patient care is to be
measured in relation to objectives and collection
methods).
3. Collect and organize data: audit assistant screens
cases against indicators.
4. Analyse data.
5. Identify problems and causes.
6. Take action.
7. Follow up to find out if the problems were overcome.
(Ovretveit, 1992)

STEPS IN AUDIT PROCESS

1. Tentukan topik/ problem:
Topik harus benar-benar penting bagi RS,
departemen, tim, pasien dan masyarakat.
Pemilihan topik bisa didasarkan atas adanya problem
(mis: komplain atau KTD), high volume, high risk or
high cost areas of practice, dll.

2. Tentukan kriteria dan standard:

Kriteria adalah pernyataan tentang outcome
layanan yang akan diukur.
Standard adalah nilai ambang yang diharapkan
dapat dipenuhi pada tiap-tiap kriteria, yang
biasanya dinyatakan dalam prosentase (rate).

3. Metode dan pengumpulan data:

Metode/ jenis proses audit tergantung pada tujuan
audit.
Pengumpulan data harus cermat (hanya data esensial
saja yang dikumpulkan); yg bisa berupa data
retrospektif, konkuren, atau data prospektif.
Bisa dikerjakan secara manual atau komputer. Pada
tahapan ini kerahasiaan harus dijaga !!!

4. Bandingkan kinerja dg kriteria/ standard:

Data yang terkumpul dibandingkan dengan kriteria.
Bila kriteria tidak terpenuhi, tentukan standard yg
masuk katagori baik (dari SPM, texbooks, atau dari
RS lain yang dianggap baik).

5. Implementasikan perubahan:
Setelah hasil audit dianalisis dan area yang
punya potensi untuk ditingkatkan dapat dikenali
maka rumuskan rekomendasi perbaikan.
Action plan perlu dibuat guna mengimplentasikan
perubahan.
Laporan perlu disampaikan kepada eksekutif
yang bertanggungjawab terhadap mutu layanan
pasien.
Re-audit and sustaining improvement dapat
dilakukan dalam waktu yang disepakati (6 bulan).
Hasil bagus dari audit medik boleh
disebarluaskan
dalam lingkup lokal, nasional dan internasional.

PEMILIHAN TOPIK
Pilih topik aktifitas yang kriterianya sbb:
1.Aktifitas tersebut sering terjadi.
2.Pengaruhnya kepada pasien atau sumberdaya sangat penting.
3. Aktivitas tsb mudah ditentukan dan dinilai
(diukur).
4. Standardnya mudah ditentukan & disetujui.
5. Aktivitas tsb dimungkinkan untuk dapat

IN-PATIENT AUDIT
Contoh:
o Emergency readmission within two
weeks of discharge rate.
o Post operative infection rate.
o Return to operating theatre (for same
condition).
o Mortality and morbidity rate.
(Ovretveit, 1992)

CRITERIA
o Kriteria adalah item of care atau beberapa
aspek layanan yang bisa digunakan
menilai
kualitas.
o Kriteria ditentukan secara tertulis.
o Kriteria dapat ditentukan dari literatur terkini
atau bisa dari the best experience of
clinical practice.
o Untuk menjadikan kriteria bermanfaat guna
mengukur mutu saat ini maka standar perlu

STANDARD
Standard menggambarkan tingkat layanan (level
of care) yang harus dicapai pada tiap-tiap kriteria.
Standard harus ditentukan (mis: 85% keatasbaik).
The level of standard sering menjadi kotroversial.
Ada tersedia 3 opsi standard pokok, yaitu:
- Minimum standard (standar kinerja terendah
yg dapat diterima)......misalnya SPM Kemenkes.
- Ideal standard (hanya mungkin bisa dicapai pada
ideal conditions dengan unlimited resources).
- Optimum standard (mestinya bisa dicapai pada
normal conditions dengan sumber daya yang ada).
Diperlukan diskusi dan konsensus utk menentukan !!!

CONTOH
Kita mau mengetahui apakah mutu layanan operasi
hernia di RS ini baik atau buruk.
Indikator: bisa length of stay, bisa infeksi post-op.
Kriteria:
- untuk length of stay misalnya 4 hari.
- untuk infeksi post-op misalnya 0 %.
Standard:
Mutu disebut baik jika memenuhi standard, yaitu:
- untuk length of stay misalnya 90 % dari
sampel.
- untuk infeksi post-op misalnya 95 % tidak
mengalami infeksi post-op dari sampel.

REMEMBER
o Make unambiguous statements.
o Keep the task focused on the audit
project.
o Refer to the literature indicating
current practice.
o Choose criteria and standards in line
with current practice.
o Ensure the criteria and standards are
based on fact.

KEY MESSAGES
o Audit is a process of critically and
systematically assessing our own
professional activities with intention to
improving personal performance and finally
the quality.
o Audit is a cycle which consists of a series
of particular steps which should be
completed to achieve the desirable
changes.
o Selected topics should be relevant and
should address areas where improvements

o The identification of explicit audit criteria is

the core feature of any systemic approach
to audit.
o Standards set should be realistic and
attainable.
o Data collection should be kept to the
minimum necessary to fulfill the aims of
the particular audit.
o All participants should be prepared to
implement appropriate changes.

AUDIT PROCESS
Identify the problem/ issue

Set criteria and standards

Re - audit if necessary
implement charges

Collect data/ observe

Compare practice
with standards
Write report

MEDICAL AUDIT SUMMARY

I. Topik
II. Sampel
III.Indikator
IV.Kriteria
V.Standar

VI.Hasil
VII.Analisis hasil
VIII.Revisi
IX.Re-audit

The incidence of wound infection

following hernia repair
20 - 30 Rekam Medis
Post operative infection
There should be no wound infection in such cases
The degree of compliance to the
criteria which is deemed acceptable (95 % is satisfactory)
Performance >< kriteria/ standard
Identify for change
How to act on the difference
Jika revisi telah dilakukan !!!

TUGAS TIM AUDIT

I.Rancang draft Peraturan Direktur tentang
Kebijakan/ Pedoman, dan draft SPO;
II. Usulkan kepada Direktur untuk mendapat
pengesahan;
III. Laksanakan audit medis;
IV. Buat langkah-langkah perbaikan mutu
untuk direkomendasikan kepada Direktur
melalui Komite Medik;
V. Lakukan re-audit, setelah upaya
perbaikan dilaksanakan (mis: setelah 6 bulan).

INDIVIDUAL CASE AUDIT

Tujuan:
menemukan adanya preventable causes, bukan
untuk melihat mutu layanan medis di area tertentu;
Metode:
root cause analysis, yaitu analisis ke akar masalah.
Cara:
Tidak perlu sampel rekam medis sebab yang diaudit
hanyalah kasus yang dipersoalkan saja, serta tidak
akan melakukan generalisasi menyangkut mutu.
Manfaat:
kesalahan pada kasus yang diaudit dapat dihindari
pada kasus yang sama dikemudian hari.

JENIS AUDIT KASUS

1. PEER REVIEW
2.MORTALITY ASSESSMENT
3.TISSUE AUDIT
4.MATERNAL AUDIT
5.KIPPI (AUDIT KEJADIAN PASCA
PEMBERIAN IMUNISASI)
6. DLL

PEER REVIEW
1.Review kualitas layanan yang dilakukan Dr
di RS (bisa KM, SMF, atau peer group).
2.Tujuannya untuk meningkatkan clinical care dan
image menyeluruh dari fasilitas.
(It is not fault finding committee).
3.Informasi yang diperoleh bersifat RAHASIA.
4.Review terhadap kualitas clinical care yang dilakukan terhadap individual patient.
5.Review dilakukan oleh Dr yg tidak terkait dengan
kasus yang sedang dibahas.
6. Informasi digunakan untuk meningkatkan clinical
care terhadap pasien di masa mendatang.

MORTALITY ASSESSMENT
1.Tujuannya untuk meneliti setiap kematian yang
terjadi di RS (biasanya yang tidak terduga).
2.Untuk mendapatkan jawaban mengapa kematian
bisa terjadi.
3.Dari hasil penelitian setiap kematian tak terduga,
dapat digunakan meningkatkan kualitas layanan
kepada
pasien lain di masa datang.
4.Kadangkala actual cause dapat disertai otopsi
klinik dan ini akan membantu para Dokter
dalam
meningkatkan layanan di masa datang.
5.Intinya untuk menemukan preventable causes.
6.Tim ini bukanlah tim pencari kesalahan para Dr.

TISSUE AUDIT
1.Semua jaringan yang diambil dari pasien harus
menjadi subjek independent histopathological
assessment.
2.Hasilnya dapat dibandingkan dengan kasus oleh
konsultan yang terlibat dengan pasien.
3.Hasilnya juga dapat dijadikan kajian oleh Peer
Review Committee untuk menilai mutu.
4.Semua informasi yang diperoleh harus diperlakukan sebagai RAHASIA untuk mencegah
adanya
misunderstanding dengan para spesialis.

INDIVIDUAl CASE AUDIT

STRICTLY CONFIDENTIAL
Part I
Patient Identification
Name ___________________, Age: _______, Sex _______,
Adress ___________________________________,
C.R. No. ________________________,
Type of Admission: Routine/ Emergency
D. O. A. ________________________, Time ____________,
MLC/ NON-MLC
D.O.D. _________________________, Time ____________,
Duration of stay in hospital ___________________________

Part II
Department: _______________________________,
Unit: ____________________,
Ward and Bed No.: _________________________,
Consultant I/ C: ____________________________,
Sr. Resident: ______________________________,
Provisional Diagnosis: _______________________,
Final Diagnosis: ____________________________

Part III
1. General State of Medical Record:
Face sheet: ----------- complete/ incomplete
Form: ----- properly filled/ not properly filled
Nurse notes: ------ adequate/ not adequate
Doctors Progress notes and treatment
written in proper order and form: -- Yes/ No

2.
i.
ii.
iii.
iv.
v.
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Length of Stay:
Total stay: _____________________________
Pre-op. stay: ___________________________
Post-op. stay: __________________________
Stay was prolonged: -------------------------- Yes/ No
Reasons for prolonged stay:
Delay in investigation? ------------------- Yes/ No
Delay in surgery? -------------------------- Yes/ No
Pre-op. infection? -------------------------- Yes/ No
Post-op. infection? ------------------------- Yes/ No
Complications? ----------------------------- Yes/ No
Administrative reason? ------------------- Yes/ No

3. Investigations:
Do laboratory findings support the
final diagnosis? --------------------------- Yes/ No/ NA
Are lab. Investigations sufficient
in relation to the ailment? -------------- Yes/ No/ NA
Do radiological findings support
the final diagnosis? ----------------------Yes/ No/ NA
Are imaging investigations sufficient
in relation to the ailment? -------------- Yes/ No/ NA
Any delay in getting the investigations
done or in reporting? -------------------- Yes/ No/ NA

4. Treatment:
Was the treatment given to this patient
generally acceptable? ------------------ Yes/ No/ NA
Whether any treatment given to this
patient was superflous? ---------------- Yes/ No/ NA
Was the treatment (including
antibiotic usage) reviewed at required
interval? ------------------------------------ Yes/ No/ NA

5. Surgery:
Whether there was an adequate
indication for surgery? ------------------ Yes/ No/ NA
Whether any normal tissue or
organ removed? ------------------------- Yes/ No/ NA
Was the tissue/ organ removed during
surgery sent for histo-path? ----------- Yes/ No/ NA
Does histopath report agree with
the diagnosis? ---------------------------- Yes/ No/ NA
Are the Pre-op notes written
adequately? --------------------------------Yes/ No/ NA
Are the anesthesia notes adequate? - Yes/ No/
NA
Is the consent for surgery in

Any Post-op. infection? ---------------------Yes/ No/ NA

Type of infection? = _________________________
When detected? = __________________________
Was it avoidable? = _________________________
Any Post-op. complication? --------------- Yes/ No/ NA
Did the patient die post-op.?
If yes,
How many days after surgery? = _______________
Cause of death? = __________________________
Was it expected? = __________________________

6. Complication:
If any, developed during the hospital stay
due to treatment or which could have
been avoided? ---------------------------- Yes/ No/ NA
7. Discharge:
Was the patient discharged in
proper time? ------------------------------- Yes/ No/ NA
Discharge summery? --- Adequate/ Not adequate

8. Death:
Was the patients death expected
and justifiable? --------------------------- Yes/ No/ NA
Was the patients death in relation to the
nature of his ailment? ------------------- Yes/ No/ NA
Was autopsy done? --------------------- Yes/ No/ NA
Do the autopsy finding tally with the
clinical diagnosis? ----------------------- Yes/ No/ NA
Death certificate? ----------- Complete/ Incomplete

9. In case of Casualty Admission?

Was the patient given immediate
treatment? ---------------------------------- Yes/ No/ NA
How long did the patient stay in the
Casualty Department before admission
to the ward? = ___________________________
Any delay in treatment? ----------------- Yes/ No/ NA
10. Relating to Hospital Administration:
Was there any delay or non-availability
of any equipment/ instrument/ drug
which adversely affected the diagnosis,
treatment or progress of the case? --- Yes/ No/ NA

SINGKATAN
C.R. No. =
D.O.A.
=
MLC
=
NON-MLC =
D.O.D.
=
NA
=

Case Record Number

Date of Admission (Arrival)
Medico-Legal Case
Non Medico legal Case
Date of Discharge
Not Adequate

(Sumber: Prakash, A; Bhardwaj, D.: Medical Audit, 2011)