STANDAR AKREDITASI

Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama
(FKTP)
TARAKAN, 28 September 2015

AKREDITASI PUSKESMAS
ADMINISTRASI DAN
MANAJEMEN
UKM
UKP
JUMLAH

BAB I,II,III
BAB IV,V,VI
BAB VII,VIII,IX

9 BAB

10 STANDAR, 212 EP

11 STANDAR, 183 EP

21 STANDAR, 381 EP

42 STANDAR, 776
EP

Referensi untuk menyusun

Standar akreditasi EQuip (Evaluation on Quality
Improvement Program) dari ACHS Australia
Standar akreditasi yang dikembangkan Provinsi Jawa Tengah
Standar akreditasi yang dikembangkan Provinsi Jawa Timur
Standar akreditasi yang dikembangkan Provinsi Jawa Barat
Standar akreditasi rumah sakit versi 2012
JCI Hospital Accreditation Standard 4 th ed
JCI Primary Care standard 2008
JCI Ambulatory Care standard 2015

STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS

disusun dalam 9 bab, dengan 776
elemen
penilaian
(EP):
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) dengan 59 EP
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) dengan 121 EP
Bab III. Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko (PMMR) dengan 32 EP
Bab IV. Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UPBS) dengan 53 EP
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMPP) dengan 101 EP
Bab VI. Sasaran Kinerja UKM dengan 29 EP
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) dengan 151 EP
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) dengan 172 EP
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) dengan 58 EP

4 Bab standar akreditasi klinik

(TOTAL 503 EP)
Bab I Kepemimpinan dan Manajemen Klinik (KMK) : 122
EP
Bab II Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) :
151 EP
Bab III Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK):
172 EP
Bab IV Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) : 58 EP

Standar akreditasi Praktik Dokter

Mandiri (227 EP)
Bab I Kepemimpinan dan Manajemen Praktik Mandiri
(KMPM) : 71 EP
Bab II Layanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (LKPM) : 156 EP

STRUKTUR STANDAR AKREDITASI

Standar akreditasi terdiri dari Bab,

setiap bab akan diuraikan dalam Standar,
tiap standar akan diuraikan dalam Kriteria,
tiap kriteria diuraikan dalam Elemen Penilaian
untuk menilai pencapaian kriteria tersebut.
Setiap kriteria memiliki Pokok Pikiran
mengapa kriteria tsbt menjadi penting

BAB

STAND
AR

KRITERI
A
Syarat
terpenuhin
ya setiap
Standar

EP

BAB I : PENYELENGGARAAN PELAYANAN

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,PUSKESMAS
ELEMEN PENILAIAN
Standar :

1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan

Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang
untuk pengembangan dan peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan
pelaksanaan kegiatan
Kriteria :
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan merespon
kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Pokok Pikiran :

Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena
itu perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai kebutuhan masyarakat dan
permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapat masukan dari masyarakat melalui proses
pemberdayaan masyarakat
Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat dan LS terkait dan
kegiatan survei mawas diri serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas yang
menjadi bahan penyusunan rencana Puskesmas
Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa RUK untuk tahun berikut
dan RPK untuk tahun berjalan yang dituangkan dalam rencana kegiatan bulanan
Dalam penyusunan RUK memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa,
kecamatan, kabupaten dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang
Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD

Langkah dalam pemahaman standar akreditasi

Pahami dulu esensi masing-masing BAB
Selanjutnya pahami substansi yang ada dalam tiap
Standar, yang merupakan pecahan dan uraian lebih
lanjut dari substansi Bab tersebut.
Standard akan diuraikan kedalam Kriteria-Kriteria.
Selanjutnya pelajari POKOK PIKIRAN dari Kriteria
tersebut.
Substansi yang ada dalam Kriteria akan diuraikan lebih
lanjut dalam Element Penilaian (EP) yang kemudian
dikuantifikasikan menjadi NILAI.

Sebelum Mengisi Instrumen

Baca dahulu dengan teliti standar, kriteria serta pokok
pikiran dari kriteria tersebut
Pokok pikiran yang tertera dalam sebuah kriteria
menunjukkan inti penilaian dari kriteria tersebut
Setelah memahami pokok pikiran dari kriteria, lanjutkan ke
elemen penilaian yang dipersyaratkan dalam satu kriteria
Tiap-tiap elemen penilaian mempunyai dokumen telusur
dan sasaran telusur yang mengacu pada pokok pikiran
kriteria
Untuk mengisi nilai di elemen penilaian apakah 0, 5, atau
10 perlu dilihat kelengkapan dokumen telusur dan
kesesuaian dengan observasi dan wawancara

Cara penilaian
Tiap pembuktian pada elemen diberikan nilai:
0
5
10

= jika belum ada sama sekali atau baru

sebagian kecil ada ( 0% 20 %)
= jika sebagian besar sudah
dilaksanakan (>20 79 %)
= jika sudah dilaksanakan (80 100 %)

Esensi
Bab I, II, III
Administrasi dan
Manajemen Puskesmas

Esensi dari Bab I. Penyelenggaraan

Pelayanan Puskesmas
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat sebagai dasar dalam
Perencanaan Puskesmas (Perencanaan Puskesmaas berdasar
analisis kebutuhan masyarakat) :

Ketersediaan Pelayanan Puskesmas sesuai prioritas kebutuhan masyarakat

Perencanaan Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat
(community health analysis), keterlibatan aktif masyarakat melalui SMD & MMD
Inovasi peluang pengembangan berdasarkan kebutuhan prioritas
Disusun perencanaan lima tahunan/perencanaan strategi bisnis (BLUD)
Perencanaan Operasional yang terintegrasi (RUK & RPK) (RBA & RPK, untuk
BLUD)

1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas:

Akses terhadap Informasi ttg ketersediaan pelayanan

Akses terhdap pelayanan
Penjadwalan kegiatan yang disepakati bersama
Mekanisme kerja, komunikasi dan koordinasi dalam memberikan pelayanan
Upaya mengatasi jika terjadi permasalahan dalam pelayanan
Keluhan dan umpan balik terhadap keluhan

1.3. Evaluasi Kinerja Puskesmas

Esensi Bab II. Kepemimpinan dan

manajemen Puskesmas
2.1. Tata kelola sarana Puskesmas:
Pemenuhan terhadap
Pemenuhan terhadap
(2.1.2, 2.1.3)
Pemenuhan terhadap
(2.1.4)
Pemenuhan terhadap

persyaratan lokasi dan perijinan (2.1.1)

persyaratan bangunan dan ruangan
persyaratan prasarana (system utilitas)
persyaratan peralatan (2.1.5)

2.2. Pemenuhan terhadap persyaratan ketenagaan

Persyaratan kepala puskesmas (2.2.1)
Ketersediaan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan jenis
pelayanan (2.2.2)

Esensi dari Bab II (lanjutan)

2.3. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

Pengorganisasian: struktur organisasi, kejelasan tugas tanggung jawab dan kewenangan,

kaji ulang struktur
Pemenuhan terhadap standar kompetensi
Kewajiban untuk orientasi bagi karyawan baru
Penetapan visi, misi, tujuan, tata nilai dalam pengelolaan puskesmas
Arah strategi dalam penyelenggaraan puskesmas
Peran puskesmas dalam memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan
Pendelegasian wewenang oleh pimpinan
Tata hubungan kerja lintas sector dan lintas program
Tata kelola dokumen
Komunikasi internal
Pengamanan lingkungan terhadap risiko pelayanan
Pengelolaan jejaring dan jaringan pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
Pengelolaan keuangan
Pengelolaan data dan infromasi

2.4.Hak dan kewajiban pengguna:

Penetapan hak dan kewajiban pengguna

Peraturan internal (code of conduct) dlam pelayanan

2.5. Kontrak dengan pihak ketiga:

Dokumen kontrak/PKS
Kewajiban melakukan evaluasi terhadap pihak ketiga

2.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana:

Penanggung jawab dan program kerja pemeliharaan

Esensi Bab III

3.1. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas:

Penanggung jawab manajemen mutu harus ditetapkan dengan kejelasan

tugas tanggung jawab dan wewenang
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja
Pengukuran mutu dan kinerja dengan indicator yang jelas
Perbaikan mutu dan kinerja yang berkesinambungan berdasarkan
penilaian mutu dan kinerja
Peran pimpinan dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu dan
kinerja
Evaluasi perbaikan kinerja melalui audit internal
Pelaksanaan rapat tinjauan manajemen
Pemberdayaan pengguna dalam perbaikan mutu dan kinerja
Kajibanding kinerja

Bab IV. UKM yang berorientasi

sasaran
4.1. Perencanaan kegiatan tiap UKM Puskesmas:

Kegiatan dalam setiap Upaya Puskesmas disusun berdasar analisis

kebutuhan dan harapan masyarakat dituangkan dalam perencanaan
Upaya
Pembahasan konsultatif dengan masyarakat dan sasaran, upaya
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat/sasaran
Peluang inovatif upaya puskesmas

4.2. Akses masyarakat dan sasaran terhadap UKM Puskesmas:

Akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM sesuai kebutuhan
Akses masyarakat/sasaran , lintas program, lintas sector terhadap
informasi: jadual kegiatan
Kesepakatan penjadualan, dan ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan
masing-masing UKM
Umpan balik dan tindak lanjut terhadap permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan, serta keluhan masyarakat/sasaran

Esensi Bab IV, V, dan

VI

 4.3. Evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan

Upaya Puskesmas:

Penetapan indicator dan target pencapaian tiap-tiap UKM

Kewajiban mengumpulkan data kinerja
Analisis terhadap data kinerja
Tindak lanjut terhadap hasil analisis data kinerja
Pendokumentasian hasil analisis dan tindak lanjut penilaian
kinerja

Bab V. Kepemimpinan dan

Manajemen Upaya
5.1. Tanggung jawab pengelolaan Upaya:

Penetapan tujuan, sasaran dan tata nilai dan informasi kepada pihak
terkait
Komunikasi dan koordinasi dalam pencapaian tujuan, pencapain
kinerja, dan pelaksanaan
Penggunaan sumber daya secara efisien dan efektif
Minimalisasi risiko terhadap lingkungan
Tanggung jawab dalam memfasilitasi pemebrdayaan masyarakat
mulai dari pelrencanaan sd evaluasi

5.2.Perencanaan Kegiatan Upaya Puskesmas mengacu pada

pedoman dan kebutuhan masyarakat:
Perencanaan upaya yang terintegrasi dengan RUK, yang dilakukan
melalui kajian kebutuhan masyarakat
Revisi perencanaan jika diperlukan sesuai dengan perubahan
kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat

 5.3. Pengorganisasi upaya:

Kejelasan tugas wewenang dan tanggung jawab yang dituangkan dalam uraian
tugas dari penanggung jawab dan pelaksana

5.4. Komunikasi dan koordinasi

5.5. Kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas

Penetapan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan dalam

penyelenggaraan kegiatan UKM, pengendalian dokumen eksternal dan internal
Evaluasi kepatuhan pelaksanaan terhadap peraturan, kerangka acuan,
prosedur
Kebijakan dan Prosedur evaluasi kinerja

5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Akuntabilitas ditunjukkan melalui : monitoring kinerja dan kegiatan UKM

Akuntabilitas ditunjukkan melalui : Pengarahan Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab terhadap pelaksana
Akuntabilitas ditunjukkan melalui: penilaian kinerja yang dilaksanakan secara
periodic

5.7. Hak dan kewajiban sasaran UKM:

Hak dan kewajiban sasaran

Aturan yang jelas sebagai bagian peraturan internal sebagai upaya untuk
memenuhi hak sasaran sesuai dengan visi, misi, tujuan dari masing-masing
UKM

Esensi Bab VI. Sasaran kinerja UKM

6.1. Perbaikan kinerja UKM
Budaya perbaikan kinerja UKM
Perbaikan kinerja UKM yang berkesinambungan yang
terdokumentasi
Peran Kepala Penanggung jawab, Pelaksana dalam perbaikan
mutu dan kinerja Upaya
Pemberdayaan sasaran dalam perbaikan kinerja
Kajibanding kinerja UKM yang terintegrasi

Bab VII. Layanan Klinis

yang berorientasi
pasien (LKBP)

Prinsip dasar (esensi) dari Bab VII

7.1 sd 7.10. Continuity of care (kesinambungan
pelayanan klinis):

Access (Akses/pendaftaran)
Entry (Masuk)
Assess (Pengkajian) dan keputusan layanan klinis
Plan (Perencanaan)
Implementation (Pelaksanaan)
Evaluation (Penilaian)
Discharge (Pemulangan)

Butir-butir penting Bab

VII

7.1. Pendaftaran
Proses pendaftaran sesuai kebutuhan dan keselamatan
Informasi yang harus ada di pendaftaran:
Sarana pelayanan: Jenis pelayanan, tariff, ketersediaan
layanan, rujukan, dsb
Hak dan kewajiban pasien
Tahapan pelayanan

Pendaftaran memperhatikan kendala yang dimiliki oleh

pasien

7.2. Pengkajian & 7.3. Keputusan

Layanan klinis
Paripurna, mengakomodasi kebutuhan dan harapan pasien
Berisi kajian: medis, keperawatan, kajian kesehatan yang
lain
Dicatat dalam rekam medis
Pemberian prioritas pada pasien dengan kedaruratan
Keputusan layanan klinis dilakukan oleh tenaga yang
kompeten
Pengkajian dilakukan dengan peralatan dan sarana
memadai

7.4. Rencana layanan

Dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang efektif
Disusun bersama dengan pasien dengan memerhatikan
kebutuhan biopsikososiospiritual, dan tata nilai budaya
Disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan jika
diperlukan
Rencana layanan disusun dengan mempertimbangkan risiko
Rencana layanan memuat pendidikan pasien
Rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis
Persetujuan tindakan medis

7.5. Rencana rujukan

Dipandu prosedur yang jelas
Informasi rujukan
Kerjasama dengan fasilitas rujukan
Kewajiban membuat resume tertulis tentang kondisi
klinis
Didampingi oleh staf yang kompeten

7.6 sd 7.9. Pelaksanaan layanan

7.6. Pelaksanaan layanan:

Dipandu oleh pedoman pelayanan klinis

Kebijakan dan Prosedur khusus untuk kasus gawat darurat dan berisiko
tinggi
Kebijakan dan prosedur penanganan pemberian darah atau produk darah
(jika dilakukan)
Sesuai dengan rencana layanan
Mempertimbangkan hak pasien
Menghindari pengulangan yang tidak perlu
Hak pasien untuk menolak/tidak melanjutkan pengobatan

7.7. Pelayanan anestesi local dan pembedahan

Jika melakukan anestesi, sedasi, dan pembedahan: dipandu oleh standar

yang baku

7.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga

7.9. Pengelolaan nutrisi sesuai standar pada pasien rawat inap

7.10 .Pemulangan, rujukan dan

tindak lanjut
Dipandu oleh prosedur
Ada kriteria pemulangan
Prosedur tindak lanjut
Umpan balik antar sarana kesehatan
Prosedur untuk pasien yang memerlukan rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan
Prosedur rujukan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan
pasien

Bab VIII.
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

Butir butir penting

 Pelayanan laboratorium
Pelayanan obat
Pelayanan radiodiagnostik
Manajemen informasi
Manajemen keamanan lingkungan
Manajemen peralatan
Manajemen SDM klinias

8.1. Pelayanan laboratorium

Jenis pemeriksaan yang tersedia dan prosedurnya

Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya
Petugas yang kompeten untuk melakukan pemeriksaan
Pengelolaan reagen, labeling, penyimpanan, ketersediaan reagen esensial
Penetapan nilai normal dan rentang nilai
Interpertasi oleh tenaga yang kompeten
Penanganan specimen berisiko tinggi
Penanganan B3B dan pembuangan limbah
Ketepatan waktu penyerahan hasil
Penyampaian hasil yang kritis
PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal, dan pemantapan mutu eksternal
Program peningkatan mutu dan keselamatan: indicator pelayanan, analisis,
upaya peningkatan mutu dan keselamatan dan tindak lanjutnya
Program pemeliharaan alat: inventarisasi alat dan pemeliharaan

8.2. Pengelolaan obat

Jenis dan jumlah obat yang tersedia, formularium

Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat
Bgm menjamin ketersediaan obat
Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik
Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan dan penyampaian obat kepada
pasien
Penyimpanan dan prosedur penanganan obat LASA
Penanganan obat kedaluwarsa
Penanganan efek samping obat dan alergi (MESO)
Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication error
Ketersediaan obat-obat emergensi
Program peningkatan mutu dan manajemen risiko pada pelayanan
obat: indicator pelayanan obat, analisis dan tindak lanjut, identifikasi
risiko pelayananan obat, analisis dan tindak lanjut

8.3. Pelayanan radiodiagnostik

Jenis pelayanan, prosedur pelayanan, dan pemantauannya
Program pengamanan radiasi baik bagi masyarakat maupun
petugas
Pembuangan limbah dari pelayanan radiologi
Pelaksanaan dan interpertasi oleh tenaga yang kompeten
Menjamin ketersediaan alat/BHP, foto
Penyampaian hasil pemeriksaan
Pemeliharaan alat dan kalibrasi: inventarisasi, jadual
pemeliharaan, pelaksanaan, monitoring dan tindak lanjut, kalibrasi
Perijinan alat
Pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik

8.4. Manajemen informasi

Pembakuan klasifikasi diagnosis, kode diagnosis,
symbol, specimen tanda tangan dan inisial
dokter/perawat
Prosedur pelayanan rekam medis
Proses pengelolaan rekam medis
Cara identifikasi pasien agar tidak terjadi kesalahan
Pengaturan isi rekam medis
Kelengkapan isi rekam medis
Tenaga yang kompeten

8.5. Manajemen lingkungan dan

prasarana
Kondisi fisik lingkungan/bangunan
Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas air, ketersediaan gas
medis, ventilasi, dan system utama yang lain
Penanganan B3B
Penanganan limbah
Rencana penanggulangan bencana
Rencana penanggulangan kebakaran
Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik
Program pemeliharaan lingkungan fisik
Program penanggulangan bencana dan kebakaran dan bagaimana
pelaksanaannya
Tenaga yang bertanggung jawab untuk pengelolaan lingkungan dan
kalau terjadi bencana/kebakaran

8.6. Manajemen peralatan

Prosedur penyiapan alat medis
Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya
Bagaimana memastikan peralatan steril
Inventarisasi, jadual pemeliharaan alat medis, prosedur
dan pelaksanaan.
Kalibrasi peralatan medis
Monitoring peralatan yang rusak dan penggantiannya
Bagaimana memastikan ketersediaan alat medis
Petugas yang bertanggung jawab dalam pengelolaan
peralatan medis

8.7. Manajemen sdm klinis

Penghitungan kebutuhan tenaga kesehatan (klinis), peta
kompetensi
Penilaian kinerja tenaga klinis
Proses kredensial, rekredensial dan penetapan
kewenangan klinis
Upaya peningkatan kompetensi
Peluang/kesempatan pendidikan dan pelatihan
Kelengkapan perijinan tenaga klinis: STR, SIP, SIK, dsb.

Bab IX. Peningkatan

Mutu dan Keselamatan
Pasien

Butir butir penting

9.1. Tanggung jawab tenaga klinis
9.2. Pemahaman mutu layanan klinis
9.3. Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien
9.4. Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

Peningkatan mutu layanan klinis

Tetapkan kebijakan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Susun tim mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dengan kejelasan uraian tugas
Susun program mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Laksanakan program mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien sesuai rencana
Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Peningkatan mutu dan keselamatan

pasien
Kebijakan mutu dan keselamatan pasien:
Mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Penetapan area prioritas dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Penetapan indicator-indicator mutu dan keselamatan pasien
Penetapan standar/panduan pelayanan klinis
Penetapan budaya/tata nilai mutu dan keselamatan pasien
Diterapkannya manajemen risiko dalam upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien

Dibentuk tim mutu dan keselamatan pasien dengan

kejelasan tanggung jawab dan uraian tugas, yang
anggotanya adalah praktisi klinis

Peningkatan mutu dan keselamatan

pasien
Adanya komitmen (terdokumentasi) praktisi klinis untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien secara berkelanjutan
Pemahaman praktisi klinis thd mutu dan keselamatan pasien (melalui
sosialisasi, workshop, pelatihan)
Keterlibatan praktisi klinis dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang ditunjukkan dalam:
Peran aktif dalam penyusunan, pengumpulan, analisis dan tindak lanjut
terhadap pencapaian indicator klinis
Penilaian terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan klinis (sesuai dengan
budaya dan tata nilai keselamatan pasien (contoh: kebiasaan cuci tangan,
kebiasaan melakukan chek ulang untuk menghindari kekeliruan, budaya tidak
saing menyalahkan)
Ide-ide perbaikan pelayanan klinis
Penyusunan rencana, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi perbaikan mutu
dan keselamatan pasien

Dilakukan monitoring mutu dan keselamatan pasien melalui

penyusunan indicator mutu dan keselamatan pasien (dengan target
yang jelas), pengumpulan data dan analisis thd pencapaian indicator.

 Indikator meliputi:

Indikator mutu pada penilaian oleh pasien, asuhan pasien (mulai dari
patient assessment dan pelaksanaan asuhan), pelayananan penunjang
medis, penggunaan antibiotika.
Indikator keselamatan pasien: tidak terjadinya salah identifikasi pasien, tidak
terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahaan prosedur
klinis, pengendalian infeksi (tidak terjadi infeksi akibat pemberian pelayanan),
dan tidak terjadinya pasien jatuh, dilakukannya kebiasaan cuci tangan (hand
hygine)

Layanan klinis dilaksanakan berdasarkan standar/panduan pelayanan

klinis
Disusun Perencanaan mutu dan keselamatan pasien berdasar:
Area prioritas (3H + 1P)
Hasil monitoring dan pengukuran indicator-indicator mutu dan keselamatan
pasien
Identifikasi Risiko dan Analisis risiko
Pelaporan dan analisis terjadinya KTD, KTC, KNC dan KPC

 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien memuat:

a. montoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
b. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien (KTD, KTC, KNC, KPC)
d. Implementasi manajemen risiko pada area prioritas:mulai dari identifikasi risiko klinis, analisis risiko, dan
upaya untuk
meminimalkan risiko (dengan metoda Failure mode and effect analysis/FMEA)
e. Penyusunan panduan praktik klinis dan SOP klinis
f. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien
g. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan laboratorium
h. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat
i. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan radiodiagnostik
j. program diklat mutu dan keselamatan pasien
Penyediaan sumber daya untuk melaksanakan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien:

Tindak lanjut dari hasil pengukuran indicator dan jika ada permasalahan/complain, maupun KTD, KTC, dan KNC
Program-program yang ada pada rencana

Monitoring, evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai
dengan yang direncanakan yang dikomunikasikan kepada semua praktisi klinis dan dilaporkan pada
pimpinan

CONTOH

BAB I : PENYELENGGARAAN PELAYANAN

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,PUSKESMAS
ELEMEN PENILAIAN
Standar :

1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan

Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang
untuk pengembangan dan peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan
pelaksanaan kegiatan
Kriteria :
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan merespon
kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Pokok Pikiran :

Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena
itu perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai kebutuhan masyarakat dan
permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapat masukan dari masyarakat melalui proses
pemberdayaan masyarakat
Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat dan LS terkait dan
kegiatan survei mawas diri serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas yang
menjadi bahan penyusunan rencana Puskesmas
Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa RUK untuk tahun berikut
dan RPK untuk tahun berjalan yang dituangkan dalam rencana kegiatan bulanan
Dalam penyusunan RUK memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa,
kecamatan, kabupaten dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang
Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD

Bab I, Standar 1.1, Kriteria 1.1.1

Dari pokok pikiran kriteria apabila dicermati maka kriteria
1.1.1 mensyaratkan harus adanya :

1.Menetapkan jenis pelayanan sesuai kebutuhan

masyarakat dan permasalahan kesehatan
2.Ada mekanisme identifikasi kebutuhan
masyarakat, melalui SMD dan forum masyarakat
3.Peran serta masyarakat dalam menentukan
pelayanan yang dibutuhkan dan memberikan
umpan balik terhadap mutu dan kinerja
pelayanan
4.Perencanaan Puskesmas berdasarkan analisis
data komunitas
5.Puskesmas menuangkan perencanaan dalam
rencana lima tahunan, RUK dan RPK

Dituangkan ke dalam
elemen penilaian
menjadi

Elemen Penilaian
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
berdasarkan prioritas
2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan
jadwal pelayanan.
3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan
masyarakat.
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dikumpulkan melalui survey atau
kegiatan lainnya.
5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab, dan
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan
dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan
tugas pokok Puskesmas

Masing-masing elemen penilaian dinilai berdasarkan

kelengkapan bukti telusur
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Dokumen
Materi Telusur

Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai acuan

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

yang disediakan berdasarkan
prioritas

2. Tersedia informasi tentang jenis

pelayanan dan jadwal pelayanan.
3. Ada upaya untuk menjalin
komunikasi dengan masyarakat.

Tokoh masyarakat,
Kepala Puskesmas,
Petugas
4. Ada Informasi tentang kebutuhan
dan harapan masyarakat yang
dikumpulkan melalui survey atau
kegiatan lainnya.

5. Ada perencanaan Puskesmas yang Kepala Puskesmas,

disusun berdasarkan analisis
pengelola program,
kebutuhan masyarakat dengan
lintas sektor, tokoh
melibatkan masyarakat dan sektor masyarakat
terkait yang bersifat komprehensif,
meliputi promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas,
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab, dan Pelaksana
Penanggungjawab
Kegiatan menyelaraskan antara
Program/Upaya
kebutuhan dan harapan masyarakat Puskesmas, pelaksana
dengan visi, misi, fungsi dan tugas kegiatan
pokok Puskesmas

SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan

yang disediakan. Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster

Brosur, flyer, papan pemberitahuan,

poster
Komunikasi Puskesmas Rekam kegiatan menjalin komunikasi
dg masyarakat

Kerangka acuan survey, bukti

pelaksanaan survey atau mekanisme

memperoleh informasi kebutuhan
masyarakat, hasil-hasil survey, hasil
kegiatan lain untuk memperoleh
informaasi kebutuhan dari
masyarakat
Proses penyusunan
RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm
perencanaan Puskesmas penyusunan mempertimbangkan
informasi kebutuhan masyarakat

Proses penyusunan
perencanaan
Puskesmas: keselarasan
antara rencana,
kebutuhan dan harapan
masyarakat, visi, misi,
tupoksi

Notulen rapat penyusunan

perencanaan Puskesmas: keselarasan

rencana dengan informasi kebutuhan
harapan masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi Puskesmas

 Untuk mempermudah pelaksanaan pengisian instrumen, perlu di ceklist kelengkapan apa

saja yang diperlukan untuk menyatakan bahwa setiap Elemen Penilaian lengkap
Sasaran

Materi
Telusur

Dokumen di
Puskesmas

Elemen
Penilaian

Dokumen
Eksternal
sebagai
acuan

1. Ditetapkan
jenis-jenis
pelayanan
yang
disediakan
berdasarkan
prioritas

SK Ka
Puskesmas ttg
jenis pelayanan
yang disediakan.
Brosur, flyer,
papan
pemberitahuan,
poster

2. Tersedia

informasi
tentang jenis
pelayanan dan
jadwal
pelayanan.

Brosur, flyer,

papan
pemberitahuan,
poster

3. Ada upaya Tokoh

Komunikasi SK Kepala

untuk menjalin masyaraka Puskesmas Puskesmas dan

komunikasi
t, Kepala dg
SOP menjalin

DOKUMEN
STANDAR
EKSTERNAL
KEGIATAN YG
DOKUMEN
BUKTI
PROSEDUR
YANG
PERLU
LAIN YG PERLU PELAKSANAAN
KEBIJAKAN OPERASION
PERLU
DILAKUKAN
DISUSUN
KEGIATAN
AL
DISEDIAKA
N
SK Ka
Pemasangan Laporan
Permenkes
Pusk. Ttg
dan sosialisasi
sosialisasi tentang
Jenis
Poster , di
,Poster ,
Puskesmas
Pelayanan
papan
Tersedianya
pengumuman
brosur Fliyer
dan SK Kapus
Brosur di
di Folder
Tempat
pelayanan
yang mudah
diakses
pengguna
Pusk.

SK Ka
Pusk. Ttg
Menjalin

Pemasangan Poster ,SK di

papan
pengumuman

SOP Ttg
Menjalin
dgn

Rapat dengan
tokoh
masyarakat

TOR
(Kerangka
Acuan

Terpasangnya
Poster,
Tersedianya
brosur Fliyer
Brosur di
Tempat
pelayanan
yang mudah
diakses
pengguna
Pusk.
Rapat :
Undangan,
Daftar Hadir,

Dokumen
terkait dari
Dinkes

DOKUMEN
STANDAR
EKSTERNAL
Dokumen
KEGIATAN YG
DOKUMEN
BUKTI
Elemen
Materi
Dokumen di
PROSEDUR
YANG
Sasaran
Eksternal
PERLU
LAIN YG PERLU PELAKSANAAN
Penilaian
Telusur
Puskesmas
KEBIJAKAN OPERASION
PERLU
sebagai acuan
DILAKUKAN
DISUSUN
KEGIATAN
AL
DISEDIAKA
N
4. Ada

Kerangka acuan
Survey
Kerangka
Dokumen hasil
Informasi
survey, bukti
kebutuhan
Acuan Survey
survey
tentang
pelaksanaan
masyarakat,
Kebutuhan
kebutuhan dan
survey atau
Minlok Lintas masyarakat
harapan
mekanisme
Sektor
masyarakat
memperoleh
yang
informasi
dikumpulkan
kebutuhan
melalui survey
masyarakat,
atau kegiatan
hasil-hasil
lainnya.
survey, hasil
kegiatan lain
untuk
memperoleh
informaasi
kebutuhan dari
masyarakat
5. Ada
perencanaan
Puskesmas
yang disusun
berdasarkan
analisis
kebutuhan
masyarakat
dengan
melibatkan
masyarakat
dan sektor
terkait yang

Kepala
Puskesmas
, pengelola
program,
lintas
sektor,
tokoh
masyaraka
t

Proses RUK dan RPK

penyusu Puskesmas,
nan
apakah dlm
perenca penyusunan
naan
mempertimban
Puskesm gkan informasi
as
kebutuhan
masyarakat

Data
RUK, RPK
kebutuhan Puskesmas,
masyarakat
hasil survey,
Pelaksanaan
minilok linsek,
melakuan
analisis hasil
survey

Dokumen
Analisis
Kebutuhan
Masyarakat,
Hasil
dokumen
pelaksanaan
minilok linsek

Renstra
Kabupaten,
SPM
Kabupaten

Elemen
Penilaian

Sasaran

6. Pimpinan Kepala
Puskesmas, Puskesm
Penanggungj as,
awab, dan Penangg
Pelaksana
ungjawa
Kegiatan
b
menyelarask Program/
an antara
Upaya
kebutuhan Puskesm
dan harapan as,
masyarakat pelaksan
dengan visi, a
misi, fungsi kegiatan
dan tugas
pokok
Puskesmas

Materi
Telusur

Proses
penyusun
an
perencan
aan
Puskesma
s:
keselaras
an antara
rencana,
kebutuha
n dan
harapan
masyarak
at, visi,
misi,
tupoksi

DOKUME
STANDAR
N
Dokumen
DOKUMEN
BUKTI
PROSEDU KEGIATAN
EKSTERN
Dokumen di Eksternal
LAIN YG PELAKSANA
KEBIJAK
R
YG PERLU
AL YANG
Puskesmas sebagai
PERLU
AN
AN
OPERASI DILAKUKAN
PERLU
acuan
DISUSUN
KEGIATAN
ONAL
DISEDIAK
AN
Notulen

Pekasanaan Notulen
Notulen dan Renstra
rapat
rapat untuk rapat
Laporan
Kab/Kota,
penyusunan
penyusunan
hasil rapat SPM
perencanaa
perencanaa
Kab/Kota
n
n
Puskesmas:
puskesmas
keselarasan
rencana
dengan
informasi
kebutuhan
harapan
masyarakat,
serta visi,
misi, tupoksi
Puskesmas

Hasil Ceklist
Untuk Bab I, standar 1.1, Kriteria 1.1.1 maka
dokumen dan penunjang yang diperlukan antara
lain :
SK Kapus tentang Jenis Pelayanan Puskesmas
SOP tentang Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat
Dokumen Pelaksanaan survey kebutuhan masyarakat
Dokumen RUK dan RPK
Dokumen rapat (notulen, undangan, dll)
SELAIN PENYIAPAN DOKUMEN
Brosur, flyer, papan petunjuk, dll
PERLU ADA KONSOLIDASI
Dokumen eksternal
INTERNAL PUSKESMAS
Dan lain-lain
SEHINGGA SETIAP PETUGAS
PUSKESMAS TAHU TENTANG
BAGAIMANA PENILAIAN
AKREDITASI, SEBAB SURVEIOR
TIDAK HANYA MELIHAT
DOKUMEN SAJA TETAPI JUGA
AKAN MELAKUKAN
WAWANCARA MAUPUN

Standar 8.1 Pelayanan lab tersedia tepat waktu,

memenuhi kebutuhan pengkajian pasien dan
mematuhi standar dan peraturan hukum yang
berlaku
Kriteria 8.1.1. Pelayanan dilaksanakan oleh petugas dan
tenaga yang kompeten
E
L
E
M
E
N
P
E
N
I
L
A
I
A
N

Ada penetapan jenis

pemeriksaan lab yang
dapat dilakukan di
Puskesmas
Tersedia jenis dan jumlah
petugas yang kompeten
sesuai kebutuhan dan jam
buka pelayanan
Pemeriksaan dan
interpretasi hasil
pemeriksaan dilaksanankan
oleh petugas yang terlatih
dan berpengalaman

Puskesmas melihat peraturan

standar pelayanan lab di
Puskesmas, menyesuaikan dengan
sarana dan prasarana, kemudian
menetapkan jenis pelayanan lab
yang dapat dilakukan
Puskesmas merencanakan
kebutuhan tenaga lab,
menguraikan tugas dan
tanggungjawabnya, kompetensi
yang dibutuhkan lihat Bab II,
Standar 2.2
Puskesmas menetapkan
kompetensi petugas yang
memenuhi syarat untuk
menginterpretasikan hasil lab

Kriteria 8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik

untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium

E
L
E
M
E
N
P
E
N
I
L
A
I
A
N

Tersedia kebijakan dan

prosedur spesifik untuk
permintaan, pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
spesimen
Tersedia prosedur
pemeriksaan
laboratorium
Terdapat kebijakan dan
prosedur untuk pemeriksaan
beresiko tinggi
Terdapat kebijakan dan
prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja dan APD
bagi
petugas
Terdapat
prosedur pengelolaan
reagen di laboratorium
Dilakukan evaluasi terhadap
ketepatan waktu penyerahan
hasil
lab pemantauan secara
Dilakukan
berkala terhadap pelaksanaan
prosedur-prosedur tersebut

Puskesmas melihat pedoman,

kemudian menetapkan kebijakan
dan SOP terkait pemeriksaan lab
dan pengambilan, penerimaan
dan penyimpanan sampel,
termasuk pemeriksaan beresiko
tinggi seperti darah, sputum dll

Puskesmas menetapkan
prosedur monitoring dan
evaluasi berkala terkait
pelayanan laboratorium
dst....

Standar 8.2 Obat yang tersedia dikelola secara

efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria 8.2.1 Berbagai jenis obat yang sesuai dengan
kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
E
L
E
M
E
N

Terdapat kejelasan prosedur

penyediaan dan penggunaan
obat
Terdapat
metode yang

P
E
N
I
L
A
I
A
N

obat Puskesmas

digunakan untuk menilai dan

mengendalikan penyediaan
dan
penggunaan
obat
Tersedia
daftar formularium
Terdapat kejelasan siapa yang
bertanggungjawab terhadap
pelayanan obat, termasuk
pada Puskesmas yang
pelayanan 24 jam
Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan
dibandingkan dg formularium

Puskesmas melihat
peraturan/pedoman standar
pelayanan obat di Puskesmas, melihat
daftar FORNAS, kemudian membuat
daftar obat yang ada dan menyusun
prosedur penyediaan dan penggunaan
obat yang ada
Puskesmas merencanakan kebutuhan
tenaga kefarmasian, menguraikan
tugas dan tanggungjawabnya,
kompetensi yang dibutuhkan lihat
Bab II, Standar 2.2

Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring dan evaluasi berkala
terkait pelayanan obat

Kriteria 8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat

dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
E
L
E
M
E
N
P
E
N
I
L
A
I
A
N

Tersedia kebijakan dan

prosedur spesifik untuk
peresepan, pemesanan dan
pengelolaaan obat, termasuk
prosedur untuk untuk menjaga
tidak terjadinya pemberian
obat kadaluarsa dan peresepan
Terdapat
obat-obatketentuan
narkotika petugas
yang berhak memberikan
resep, yang menyediakan obat
dengan persyaratan yang jelas
termasuk obat-obat narkotika
Dilakukan pemantauan secara
berkala terhadap pelaksanaan
prosedur-prosedur tersebut
Dilakukan pengawasan
terhadap penggunaan dan
pengelolaan obat

Puskesmas melihat pedoman,

kemudian menetapkan kebijakan
dan SOP terkait pelayanan obat
(peresepan, pemberian,
pemesanan dan pengelolaan),
termasuk obat narkotika
Puskesmas merencanakan kebutuhan
tenaga kefarmasian dan tenaga yang
terkait dengan pelayanan obat
menguraikan tugas dan
tanggungjawabnya, kompetensi yang
dibutuhkan lihat Bab II, Standar
2.2

Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring dan evaluasi berkala
terkait pelayanan farmasi
dst....

Terima kasih