LAPORAN KASUS

ICU
INTRACEREBRAL
HEMORAGIK ET CAUSA
CEDERA KEPALA BERAT
Pembimbing : dr. Hijrineli, Sp. An

Identitas Pasien
Nama
Jenis kelamin

: Tn, M
: Laki-laki

usia

: 40 tahun

Alamat

: Sekotong, Lombok Barat

Pekerjaan

: Petani

No RM
Tanggal MRS

: 58 33 83
: 26 September 2016

Tanggal pemeriksaan : 01 Oktober 2016

Primary Survey
Airway: terpasang kanul trakeostomi, stridor (-), gargling (-)
Breathing: pergerakan dinding dada simetris, retraksi interkostal (-) suara
nafas ronkhi diseluruh lapang paru (+/+), wheezing (-/-), pasien bernafas
spontan, tipe pernafasan torakoabdominal, tidak tampak sianosis
Circulation: nadi radialis teraba, kut angkat, reguler, frekuensi 100 x/menit,
CRT < 2 detik, sianosis (-), terpasang IV line, akral hangat (+/+)
Disability : GCS (E4V5M6). Pupil bulat dan isokor, miosis (diameter 3
mm), refleks cahaya pupil direk +/+, refleks cahaya pupil indirek +/+
Exposure: baju pasien sudah dilepaskan dan tubuh ditutupi selimut dengan
temperatur aksila 36,7 C

Secondary Survey
Anamnesis (Heteroanamnesis)
Keluhan utama: Tidak sadarkan diri

 Riwayat penyakit sekarang: pasien rujukan dari RS Gerung

dengan diagnosis CKB dengan suspek perdarahan
intrakranial. Pasien datang ke IGD RSUP NTB dikeluhkan tidak
sadarkan diri sejak terjatuh dari pohon kelapa setinggi 5
meter di kebunnya 5 hari yang lalu. Keluarga mengatakan
pasien tidak pernah muntah, kejang (-). Saat ini pasien telah
sadarkan diri dan tidak memiliki keluhan. Pasien dikatakan
tidak sadarkan diri selama 2 hari setelah operasi. Pasien
bernafas dengan spontan dan terpasang kanul trakeostomi
dan tidak ada suara nafas tambahan.

 Riwayat penyakit dahulu: pasien tidak pernah mengalami

keluhan serupa sebelumnya, riwayat kejang (-), HT (-), Asma
(-), DM (-), penyakit sistemik lainnya (-)
Riwayat penyakit keluarga: tidak ada keluarga yang pernah
mengalami keluhan serupa dengan pasien, riwayat kejang (-),
HT (-), Asma (-), DM (-), penyakit sistemik lainnya (-)
Riwayat alergi: alergi makanan (-), obat-obatan (-)

 Riwayat pengobatan : saat pasien dirawat di RSUD Gerung

pasien mendapatkan terapi manitol 200 cc, paracetamol 8
gram, IVFD RL 20 tpm, Oksigen 3 lpm, kateter urine terpasang,
head up 45
Riwayat pribadi dan sosial : pasien bekerja serabutan,
kadang sebagai petani, kadang menjual kelapa. Pasien
beraktivitas normal

Pemeriksaan Fisik Umum

KU

: lemah

GCS

: E4V5M6

Tanda vital

TD 120/70 mmHg
RR 24 x/menit
N 88 x/menit
Temp. 36,470C

Berat badan

: tde

Panjang badan

: tde

Kulit

: turgor kulit dalam batas normal

Kepala Leher
Kepala : terdapat jahitan luka post kraniotomi pada regio temporal,
perdarahan (-), hematome (-), bentuk kepala normal
Mata : konjungtiva anemis -/-, ikterus -/-, mata cowong -/-, hematom
subkonjungtiva -/-, kornea jernih, pupil bulat dan isokor, miosis (diameter 3
mm), refleks cahaya pupil direk +/+, refleks cahaya pupil indirek +/+
Telinga : bentuk normal, simetris, deformitas (-), sekret (-/-), nyeri tekan (-)
Hidung : bentuk normal, simetris, deviasi septum (-), perdarahan (-), sekret
(-/-)
Mulut : sianosis bibir (-)
Leher : simetris, deviasi trakea (-) terpasang kanul trakeostomi, otot SCM
aktif (-), pembesaran KGB(-)

Thoraks
Inspeksi
Bentuk dan pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, tidak
terdapat ketertinggalan gerakan dinding dada
Penggunaan otot bantu pernafasan (-)
Pada permukaan dinding dada tidak tampak jejas, sikatriks, maupun
massa
Retraksi sela iga (-), retraksi subcostal (-)
Pulsasi iktus cordis tidak tampak
Frekuensi nafas 24 x/menit dengan tipe pernafasan torakoabdominal
Palpasi
Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, krepitasi (-)
Fokal fremitus dinding dada kiri dan kanan teraba, simetris
Ictus cordis teraba di ics v linea midclavicula sinistra

 Perkusi
Sonor di kedua lapangan paru
S

Batas jantung paru

Batas atas : ICS II
Batas Bawah : ICS IV
Batas kanan : ICS V parasternal line
dextra
Batas kiri : ICS V midclavicula line
sinistra
Auskultasi
Suara nafas vesikuler

Suara nafas tambahan rhonki

-

Suara
nafas tambahan wheezing
-

S1S2 tunggal reguler, M (-), G ()

Abdomen
Inspeksi

bentuk datar, distensi (-), massa (-), scar (-), jejas (-), vena kolateral (-),
jaringan sikariks (-), darm contour (-), darm steifung (-), umbilicus masuk
merata,
Auskultasi

bising usus (+) 12x/menit, bising aorta (-), metalic sound (-)
Perkusi

Timpani diseluruh lapang abdomen

Palpasi

turgor normal, supel, nyeri tekan (-), perabaan massa (-), H/ L/ R tak teraba

 Ekstremitas
Akral hangat
+

Edema
- -

Sianosis (-)
Deformitas (-)

Pemeriksaan neurologis
GCS : E4V5M6
Refleks patologis
Dextra

Nervus Cranialis : dbn

Reflleks fisiologis
Dextra

Sinistra

Biceps

+2

+2

Triceps

+2

+2

Patella

+2

+2

Achiles

+2

+2

sinistra

Gordon

Oppenheim

Chaddok

Babinsky

schuffer

Motorik
3
3
3

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal
27/09/2016
WBC
: 14,21 K/l
Hb
: 13,4 gr/dl
HCT
: 40,3 %
PLT
: 157 K/l
RBC
: 4,57 M/ l
MCV
: 88,2 fl
MCH
: 29,3 pg
(26/09/2016)
Ureum
: 3,3
mg%
Kreatinin
: 1,1
mg %
GDS
: 128

Fungsi hati
SGOT
SGPT

: 56
: 34

U/L
U/L

Pemeriksaan elektrolit dan analisa

gas darah (27/09/16)
Na+ serum : 136 mmol/ l
K+ serum
: 4,3 mmol/ l
Cl- serum
: 106 mmol/ l

Pemeriksaan radiologis
CT- Scan kepala
basalis

: Gambaran hiperdens di daerah ganglia

Rontgen thoraks

: Cor dan Pulmo normal

Rontgen cervical, AP, Lateral :

- Suspek garis fraktur procecus spinosus corpus vertebra
cervical 2
- Tak tampak fraktur kompresi

Resume
Pasien laki-laki usia 40 tahun datang dengan rujukan dari RSUD Gerung dengan
diagnosis CKB dengan suspect perdarahan intrakranial. Pasien tidak sadarkan
diri 5 hari sebelum MRS setelah terjatuh dari pohon kelapa di kebun rumahnya.
Setelah terjatuh pasien tidak sadarkan diri , pasien tidak pernah kejang, pasien
juga tidak pernah muntah (-), pasien tidak pernah sadar walaupun hanya
sebentar.
Pasien tidak memilik riwayat enyakit erat sepert hipertensi, DM, asma, jantung,
dan lainnya.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien lemah. Pasien
sadarkan diri dengan GCS komposmentis. Pada asien terpasang kanul
trakeostomi, infus, dan kateter. Pasien tidak dapat mengeluarkan suara.
Pemeriksaan tanda vital didapatkan TD 120/70 mmHg, RR: 24x/menit, suhu 36,7
C, CRT<2 detik. Akral hangat
Pemeriksaan kepala didapatkan luka jahitan post craniotomy di regio temporal
sinistra, pupil bulat isokor, refleks pupil +/+, suara napas normal, tidak ada
suara napas tambahan, refleks fisiologis dalam batas normal, reflek patologis
negatif.

Diagnosis
Intracerebral Hemoragik et causa cedera kepala berat
post Craniotomy H+4

Terapi
Ranitidin 2 x 50 mg
Ceftriakson 2 x 2 gr
Citicolin 2 x 500 mg
Pantoprazole 2 x 40 mg
Paracetamol infus 3 x 1
Ondansentron 3 x 4 mg
Combivent nebu 3 x 1

Flumucyl 2 x 600 mg

Antrain 3 x 1 gr

Diet oral : diet lunak

Levofluxacin 1 x 750 mg

TERIMA KASIH