MORNING REPORT

Jaga: Rabu, 09 November 2016

Dokter Muda Jaga :
Ana
Ryan
Ranova

Resume Pasien Triase

1. Ny. S/ 37 tahun/ CKD stage V+melena
2. Sutrawandi/25/susp DHF

Resume Pasien Ruangan

Tn. Junaidi/31tahun/asites suspect sirosis
hepatis

IDENTITAS

Nama
: Tn, J
Umur
: 31 th
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Cakranegara
Pekerjaan
: Swasta
Suku
: Sasak
Agama
: Islam
Status
: Sudah menikah
MRS
: 08/11/2016
RM
: 565003

Anamnesis
Keluhan utama: perut membesar
RPS: pasien mengeluhkan perut membesar sejak
2 minggu yang lalu. Perut membesar secara tibatiba dan tidak disertai rasa nyeri. Selain itu merasa
sesak sejak 3 hari yang lalu. Sesak terjadi terus
menerus dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas.
Pasien merasa sesak berkurang dengan posisi
duduk, dan memberat saat tidur.
Keluhan lain:
Pasien mengeluh mual (+)
BAB dan BAK normal

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit kuning (-)
Riwayat tekanan darah tinggi (-)
Riwayat penyakit jantung, asma atau penyakit paru, penyakit

ginjal, penyakit tulang/sendi, diabetes melitus disangkal

pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa

seperti pasien.
Riwayat tekanan darah tinggi atau penyakit jantung, asma
atau penyakit paru, penyakit ginjal, penyakit tulang/sendi
dan diabetes melitus dalam keluarga disangkal.

Riwayat Pribadi dan Sosial :

Riwayat minum alkohol (-)
Riwayat minum kopi (+)
Riwayat merokok (-)

Riwayat Alergi:
Riwayat alergi makanan, obat-obatan,

perubahan cuaca disangkal.

OBJEKTIF
(PEMERIKSAAN
FISIK)

Status Generalis
Pemeriksaan Ruangan
Keadaan Umum
Kesadaran

Sedang
Compos Mentis

Tanda Vital
Tekanan Darah

120/70 mmHg

Nadi radialis

90x/menit, regular, kuat angkat

Pernapasan

24 x/menit, teratur

Suhu (aksila)

38,3 C

Status Lokalis

Kepala
Bentuk dan Ukuran : normal
Rambut : normal, warna hitam dan putih
Edema :(-)
Parese N. VII :(-)
Hiperpigmentasi :(-)
Nyeri Tekan Kepala : (-)

Mata
Bentuk : normal, simetris
Alis : normal
Bola mata:

- exopthalmus (-/-)
- nystagmus (-/-)
- strabismus (-/-)
Palpebra:
- edema (-/-), ptosis (-/-),
- palbepra kanan/kiri : kesan
normal
Konjungtiva : anemia (-/-)
Sklera :
- ikterus (-/-), perdarahan (-)
- hiperemia (-/-), pterigium
(-/-)
Kornea : normal, jernih
Pupil : bulat, isokor, refleks
cahaya (+/+)

Telinga
Bentuk : normal
Liang telinga (MAE) : normal, sekret

(-/-)
Nyeri tekan tragus : (-/-)
Pendengaran : kesan normal

Hidung
Bentuk: simetris,
Deviasi septum : (-)
Napas cuping hidung : (-)
Perdarahan : (-), sekret (-)
Penciuman : kesan normal

Mulut
Bentuk : simetris
Bibir : sianosis (-), stomatitis

(-), pursed lips breathing (-)

Gigi : karies (-)
Gusi : hiperemia (-), edema
(-), perdarahan (-), benjolan
(-)
Mukosa : normal
Lidah : glositis (-), atropi
papil lidah (-)
Faring : hiperemia (-)

Leher
Simetris
Deviasi trakea : (-)
Kaku kuduk : (-)
Pembesaran KGB : (-)
JVP: tidak meningkat
Hipertrofi otot

sternocleidomastoideus: (-)
Otot bantu nafas SCM tidak
aktif
Pembesaran thyroid (-)

Thoraks (Inspeksi) :
Bentuk: simetris
Ukuran: normal, barel chest (-)
Pergerakan dinding dada : simetris
Permukaan kulit : scar(-), petekie (-), purpura (-), ekimosis

(-), spider nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), sikatrik (-)
Iga dan sela antar iga: Pelebaran ICS (-), retraksi (-)
Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (-),
otot intercostalis interna dan eksterna (-)
Fossa supraclavicula, fossa infraclavicula dan fossa
jugularis normal
Tipe pernapasan torakal, frekuensi napas 24 x/menit
Ictus Cordis tidak terlihat pada linea clavicula

Thoraks (Palpasi)
Palpasi

Posisi mediastinum : deviasi

trakea (-), ictus cordis teraba,
thrill (-)
Nyeri tekan (-)
Pergerakan dinding dada
simetris
Fremitus raba +/+ simetris

Thoraks (Perkusi)

Densitas
Depan

Belakang

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Redup

Sonor

Redup

Sonor

Batas paru-hepar SDE

Batas paru-jantung:
Kanan : ICS II linea parasternalis dekstra
Kiri : ICS V midclavicular line sinistra

Pulmo (Auskultasi) :
Suara nafas

Depan

Belakang

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

vesikuler

Vesikuler

vesikuler

Pulmo (Auskultasi)
Rhonki basah
Depan

Rhonki kering

Belakang

Depan

Belakang

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Cor :

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS V
midcalvicula line sinistra
Perkusi :
batas kanan jantung
batas kiri jantung

: ICS II linea parasternal dextra

: ICS V linea midcalvicula line sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi :
Bentuk : distensi (+)
Umbilicus : masuk merata
Permukaan Kulit : mengkilat

(+) sikatrik (-), pucat (-),

sianosis (-), vena kolateral
(-), caput meducae (-),
petekie (-), purpura (-),
ekimosis (-), spider nevi (-)

Auskultasi :
Bising usus sde
Metallic sound (-)
Bising aorta (-)

Palpasi :
Nyeri tekan (-)
Massa (-)
Hepar/Lien/renal sulit di

evaluasi
Murphy sign (-)

Perkusi :
Redup beralih (+)
Tes undulasi (+)
Nyeri ketok CVA: -/-

Ekstremitas
Ekstremitas atas :
Akral hangat
: +/+
Deformitas : -/ Sendi
: dalam batas
normal
Edema : -/ Sianosis : -/ Ptekie
: -/ Clubbing finger : -/ Koilonikia
: -/-

Ekstremitas bawah :
Akral hangat
: +/+
Deformitas : -/ Sendi
: dalam batas normal
Edema : -/ Sianosis : -/ Ptekie
: -/ Clubbing finger : -/ Koilonikia
: -/Genitourinaria : tidak dievaluasi

Parameter

03/11/2015

Nilai Rujukan

HGB

15 g/dL

L : 13,0-18,0 g/dL

WBC

20,30 10^3/ L

4,0 11,0 [10^3/ L]

HCT

42,4 %

L : 40-50 [%]

MCV

78,1 fL

82,0 92,0 [fL]

MCH

27,6 pg

27,0-31,0 [pg]

MCHC

35,4 g/dL

32,0-37,0 [g/dL]

PLT

91 10^3/ L

150-400 [10^3/ L]

GDS

88 mg%

<160 mg%

Ureum

48 mg%

10-50 mg%

kreatinin

1 mg%

0,9-1,3 mg%

SGOT

243

< 40

SGPT

42

< 41

Bilirubin tot

0,87

<1,9

Bil Direk

0,46

<0,2

Albumin

4,1

3,5-5,0

HbsAg

Non Reaktif

Assesment

Asites et causa Suspek sirosis hepatis

dd: keganasan

Planning Diagnosa
Rontgen thorax PA
USG abdomen
Histologi hepar (biopsi hepar)

Terapi
Medikamentosa

IVFD NaCl 20tpm

Inj. Furosemid 1
ampul/8jam
Curcuma 3x1 tab
Inj. Ceftriakson 1gr/12jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12jam

TERIMA KASIH