Laporan Jaga Kepaniteraan Klinik Bedah

RS BHAYANGKARA BENGKULU
Pembimbing: dr. Julian Famil, Sp.B, FICS, FINACS

Kasus Non Trauma

Ny. W, 63 tahun
MRS: 13 Januari 2015 pukul 00.05 WIB
KU: Nyeri perut kanan kanan atas sejak 1 hari SMRS
RPS: Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri perut kanan atas.
Nyeri dirasakan hilang timbul dan menembus hingga ke belakang. Pesien
berusaha mencari posisi nyaman untuk mengurangi rasa nyeri. Mual (+),
muntah (-), BAB normal, BAK tidak lancar dan sedikit nyeri. Pasien
makan jengkol 1 hari lalu. Riwayat Asam urat (+).

 Status Generalis:

KU
: Baik
Sens
: Kompos mentis
TD
: 150/110 mmHg
Nadi
: 90 x/ menit
Pernapasan : 20 X/menit
Suhu
: 36,5 OC

Status Lokalisasi Regio Abdomen

I : Datar
P: Nyeri tekan perut kanan atas, Ballotmen (-)
P: Timpani
A: Bunyi usus normal (+)

 Status Urologi
Regio Costovertebra Dextra:
I:Tampak batas tulang baik, warna kulit sama dengan sekitar, Hematom (-),
edem (-)
P:NT (-), Benjolan (-), Ballotmen ginjal (-)
P: Nyeri Ketok (+)

Regio Costovertebra Sinistra:

I:Tampak batas tulang baik, warna kulit sama dengan sekitar, Hematom (-),
edem (-)
P:NT (-), Benjolan (-), Ballotmen ginjal (-)
P: Nyeri Ketok (-)

Regio Suprapubik:
I: Datar, warna sama dengan kulit sekitar, bulging (-), Hematom (-)
P: NT (-), Massa (-), buli-buli kesan terisi namun tidak penuh.

 Regio Genitalia Eksterna:

I: Edema (-), Perdarahan (-), Hematom (-), Masa (-)
P: NT (-), Masa (-)

Perineum:
I: Warna lebih gelap, edema (-), Hematom (-)
P: NT(-), Masa (-)

 Laboratorium
Hemoglobin : 10,6 gr/dL
Hematokrit : 34%
Leukosit : 5.500 mm
Trombosit : 199.000 sel/mm
GDS : 153 mg/dL
Ureum : 44 mg/dL
Creatinin: : 0,8 mg/dL
Urinalisis : Makroskopik: Kuning, keruh, pH 5,0
Mikroskopik: Eritrosit (+) banyak, Leukosit 5-8, Epitel 5-8,
Silinder (-), Kristal ca oxalat (+).

Rontgen

 Diagnosis
- Colik abdomen ec. Susp Urolithiasis Dextra
Terapi
IV line RL gtt XX
Injeksi Ondanstentron 2x1 amp
Injeksi Scopamin 2x1 amp
Drip Novaldo 1 amp
Urotratin 2x1 tab

Kasus Non Trauma

Tn. H, 28 tahun
MRS: 14 Januari 2015 pukul 12.30 WIB
KU: Nyeri perut kanan bawah atas sejak 3 hari SMRS
RPS: Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri perut kanan bawah.
Nyeri dirasakan hilang timbul pada awalnya, namun kini terasa terus
menerus. Nyeri awalnya dirasakan di ulu hati. Pasien merasa lebih
nyaman saat tidak bergerak. Mual (-), muntah (-), BAB normal, BAK
normal.

 Status Generalis:

KU
: Baik
Sens
: Kompos mentis
TD
: 110/70 mmHg
Nadi
: 92 x/ menit
Pernapasan : 20 X/menit
Suhu
: 37,8 OC

Status Lokalisasi Regio Abdomen

I : Datar
P: Nyeri tekan perut kanan bawah, Nyeri tekan lepas (+), Rovsing sign (-),
Psoas sign (-), Obturator sign (-), Defans Muscular (-)
P: Timpani
A: Bunyi usus normal (+)

 Laboratorium
Hemoglobin : 13,9 gr/dL
Hematokrit : 40%
Leukosit
: 14.000 mm
Trombosit : 242.000 sel/mm
Urinalisis : Makroskopik: Kuning, keruh, pH 6,0
Mikroskopik: Eritrosit 4-5 banyak, Leukosit 5-6, Epitel 1-2,
Silinder (-), Kristal ca oxalat (-).

 Alvarado scrore:

Tenderness in right lower quadrant

2
Leukositosis
2
Vomitus
Abdominal migrate pain
1
Anorexia
Rebound pain
1
Elevated temperature
1
Shift of white blood cell count to the left

 Diagnosis
- Susp. Apendisitis Akut
Terapi
IV line RL gtt XX
Injeksi Ondanstentron 2x1 amp
Injeksi Scopamin 2x1 amp
Drip Novaldo 1 amp
Urotratin 2x1 tab

THANK YOU