FAILURE MODE AND EFFCET

ANALYSIS
(ANALISA PRO AKTIF)
dr. Luwiharsih,MSc
Komisi Akreditasi Rumah
Sakit

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN

PENINGKATAN
Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk
melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi
risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.

Elemen Penilaian PMKP.11.

1.

Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan

manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di
Maksud dan Tujuan. Risk Manajemen

2.

Paling sedikit setiap tahun RS melaksanakan dan

mendokumentasikan
penggunaan
alat
penguranganproaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses
risiko FMEA

3.

Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat

Luwi - PMKPyang
10 des 2013
rancang ulang daridr proses
mengandung2 risiko tinggi.

STANDAR AKREDITASI VERSI 2012

PMKP 11 EP 2 DAN 3
Identifikasi dan proritaskan PROSES YANG
BERISIKO TINGGI
Identifikasi POTENSI MODUS KEGAGALAN
Setiap modus kegagalan, IDENTIFIKASI
DAMPAK YANG MUNGKIN TERJADI
Untuk setiap dampak yang kritis, LAKUKAN
ANALISIS AKAR MASALAH.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

STANDAR AKREDITASI VERSI 2012

PMKP 11 EP 2 DAN 3
REDISAIN PROSES untuk meminimalisasi risiko
modus kegagalan atau mencegah dampaknya
pada pasien
UJI COBA DAN IMPLEMENTASI REDISAIN
PROSES
IDENTIFIKASI DAN NILAI EFEKTIVITAS
IMPLEMENTASI
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

REDISAIN PROSES
HIGH RISK

FME
A

Variable input
Complex

LOW RISK
Decreasing variability
Simplify

Nonstandarized

Standardizing

Tightly Coupled

Loosen coupling of

Dependent on

process

human

Use technology

intervention

Optimise Redundancy

Time constraints
Hierarchical

Built in fail safe

mechanism

culture

Documentation
Establishing a culture
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

of Teamwork

What is FMEA ?
Adalah metode perbaikan kinerja dgn mengidentifikasi dan
mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal
tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien.
Adalah proses proaktif, dimana kesalahan dpt dicegah &
diprediksi.
Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak
buruk

SYSTEM FAILURES CAN HAPPEN TO ANYONE

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS

FAILURE (F) : Saat sistem atau bagian dari
sistem tidak sesuai yg diharapkan baik disengaja
maupun tidak
MODE (M) : Cara atau perilaku yang dapat
menimbulkan kegagalan
EFFECTS (E) : Dampak atau konsekuensi modus
kegagalan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

MENGAPA RS PERLU MELAKUKAN FMEA

?
Dapat mencegah errors & nearmisses
mencegah pasien cedera .
Dapat meningkatkan effectivitas & efficiency
proses
Menggunakan pendekatan pro aktif untuk
keselamatan pasien juga membuat
lingkungan lebih baik dengan
mempertemukan keinginan konsumen,
regulator, pembayar untuk fokus pada
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
penurunan risiko
dan peningkatan

FMEA
FMEA bisa dilakukan pada :
o Proses yang telah dilakukan saat ini
o Proses yang belum dilakukan atau baru akan
dilakukan, misalnya :
Implementasi Elektronik RM
Pembelian alat baru
Redesain kamar operasi, dll

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

What is HFMEA ?
Modified by VA NCPS

Fokus pada pencegahan dampak, meningkatkan

keselamatan, meningkatkan outcome yg positif dan
meningkatkan kenyamanan pasien

Tujuannya : untuk melihat dimana terjadi kegagalan proses

Pertanyaan : Apa yang dapat terjadi bukan Apa yang terjadi

Analisis prospektif modifikasi dari :

FMEA (Failure Mode and Effects Analysis)
HACCP (Hazard Analysis Critical Control Points)
RCA (Root Cause Analysis)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

LANGKAH2 FMEA, HFMEA

FMEA
(Original)

HFMEA
By : VA NCPS

1.

Select a high risk process &

assemble a team

Define the HFMEA Topic

2.

Diagram the process

Assemble the Team

3.

Brainstorm potential failure

modes & determine their
effects (P X Da X De)

Graphically describe the

Process

4.

Prioritize failure modes

Conduct a Hazard Analysis

5.

Identify root causes of failure

modes
(P X Da X De)

Actions & Outcome Measures

6.

REDESIGN THE PROCESS

7.

Analyze & test the new process

8.

Implement & monitor the

redesigned process
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

JCI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

HFMEA Components and Their Origins

Concepts

HFMEA

FMEA

HACCP

RCA

Team membership

Diagramming process

Failure mode &

causes

Hazard Scoring
Matrix

Severity &
Probability
Definitions

Decision Tree

Actions & Outcomes

Responsible person
& management
concurrence

V
V

V
#

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

LANGKAH-LANGKAH
ANALISIS MODUS KEGAGALAN & DAMPAK (AMKD)
(HEALTHCARE FAILURE MODE EFFECT AND ANALYSIS)
(HFMEA) By : VA NCPS

1. Tetapkan Topik AMKD/HFMEA

2. Bentuk Tim
3. Gambarkan Alur Proses
4. Buat Hazard Analysis
5. Tindakan dan Pengukuran Outcome

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

LANGKAH 1 : PILIH PROSES YANG

BERISIKO TINGGI
Pilih Proses berisiko tinggi yang akan dianalisa.
Judul Proses :
_________________________________________________________
_________________________________________________________
LANGKAH 2 : BENTUK TIM
Ketua :
____________________________________________________________
Anggota 1. _______________ 4. -------------------2. _______________ 5. --------------------3. _______________ 6. --------------------Notulen? _________________________________________
Apakah semua Unit yang terkait dalam Proses sudah terwakili ? YA /
TIDAK
Tanggal dimulai ____________________ Tanggal selesai __________________
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Langkah 1 : PILIH PROSES BERESIKO

TINGGI
PILIH PROSES
Proses baru
Misalnya : proses mengoperasionalkan alat infus
baru di IGD
Proses yang sedang berjalan
Misalnya : proses pengadaan gas medis secara
sentral
Proses dalam klinis
Misalnya : proses pelayanan katerisasi jantung
Proses non klinis
Misalnya : proses komunikasi perawat ke dokter
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

pada waktu konsul.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

RISK ASSESSMENT

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PILIH YANG MANA ?

Pertimbangan
Yang paling tinggi potensial risikonya
Yang paling interrelated dng proses
lain
Ketertarikan orang untuk
memperbaiki
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

LANGKAH 2 : Membentuk
Tim
Multidisiplin
Tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4 8 orang)
Memiliki pengetahuan tentang proses yg akan
dianalisa
Mewakili unit yang akan dianalisis
Mengikutkan orang yg tdk terlibat dalam proses
Ada leader nya
Satu orang yg memiliki critical thinking
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

SUSUN RENCANA KEGIATAN TIM

Pertemuan
TIm

Bahasan pertemuan

Pra Pertemuan

Identifikasi topik dan motivasi

pada tim

Pertemuan 1

Gambarkan proses, identikasi sub

proses, verifikasi ruang lingkup

Pertemuan 2

Kunjungi unit kerja utk observasi

proses, verifikasi semua langkah
& sub proses apakah sudah benar
langkah 3)

Pertemuan 3

Identifikasi modus kegagalan ,

tugaskan anggota tim utk
berdiskusi dng petugas yg terlibat
dalam proses (Langkah 3)

Pertemuan 4

Identifikasi penyebab modus

kegagalan tugaskan anggota tim
utk berdiskusi
yg
Komisi Akreditasidng
Rumahpetugas
Sakit

Waktu

SUSUN RENCANA KEGIATAN TIM

Pertemuan
TIm

Bahasan pertemuan

Pertemuan 5

Tuangkan modus kegagalan modus

kegagalan dan penyebabnya pada
lembar kerja HFMEA (Langkah 3)
Lakukan analisa hazard (Langkah 4)
Identifikasi tindakan perbaikan dan
tindaklanjuti tanggung jawabnya
(langkah 5)

Pertemuan 6- 8
plus 1

Tugaskan anggota tim menindaklanjuti

PICutk setiap tindakan perbaikan

Pertemuan plus
2

Tindakan perbaikan berbasis umpan

balik

Pertemuan plus
3

Uji perubahan yang diajukan

Pertemuan plus

Komisi Akreditasi
Rumah Sakitutk
Pertemuan
dng pimpinan

Waktu

Langkah 3 : Gambarkan alur proses

Buat dan verifikasi alur diagram proses

Pastikan setiap langkah dalam alur proses diberi nomor

Jika prosesnya kompleks identifikasi proses yg akan di

fokuskan

Identifikasi semua sub proses untuk setiap alur diagram

Pastikan setiap sub proses teridentifikasi

Buat alur diagram sub proses (pindahkan dalam kotak)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

HFMEA PSA Example

Step 3B Consecutively number

each process step
1
PSA
test
ordered

2
Draw
sample

Analyze
Sample

Report
to
Physici
an

Result
filled
(CPRS)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Step 3D. If Neccessary, list subproccess steps and counsecutively

number

PSA
test
ordered

Draw
sample

Analyze
Sample

Report
to
Physicia
n

Subprocess
1. Review
COm
es
A.

Subprocess
e
A. Report

Subprocesse
s
A.Order
written
B.Entered
in CPRS
C.Receive
d in lab

Subprocess
es
A. ID Patient
B. Select
proper
tube/equip
C. Draw blood
D. Label blood

order
B. Centrifuge
Specimen
C. Verify
Calibration
D. Run OC
E. Run Sample
F. Report
Komisi Akreditasi
Rumah Sakit
result
G. Enter in

SCOPE

received

5
Result
filled
(CPRS)
Subprocesse
A. Telephone
B. Visit set up
C. Result given

Langkah 4 : HAZARD ANALYSIS

Cari MODUS KEGAGALAN
Tentukan HAZARD SCORE Dampak X
Probabilitas
Gunakan ANALISA POHON KEPUTUSAN
Data semua POTENSIAL PENYEBAB modus
Kegagalan
- OUTSIDE THE BOX

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Step 4A. Hazard Analysis :

List potensial failure modes for each
process step

Enter
result
(CPRS)

3G
Review
order
3A
Failure
mode
1.Wrong
Test
ordered
2.Order
Not
Receive
d

Centrifu
se
specime
n
3B
Failure
mode

Verify
Calibra
tion
3C
Failure
mode

Run OC
3D
Failure
mode

1. Equip Broken 1.Inst not

QC result
2. Wrong speed
calibrated
unacceptabl
3. Specimen
2.Bad
e
not clotted
calibrated
4. No Power
stored
5. No wrong
test tube
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Run
Sampl
e
3E
Failure
mode
1.Mechanic
al error
2.Tech.
error

SCOPE

Report
result
3F
Failure
mode
1. COm
1. Computer
crash
2. Result
entered for
wrong Pt
3. Computer
interface
error
4. Result not
entered

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Step 4B, C, D, Determine hazard score and list

all the potensial causes for each potensial
failure mode
Report result 3 F
HFMEA STEP 4 HAZARD ANALYSIS
Failure
mode First
evluate
failure
mode
before
determine
potensial
causes

3
F1

Com
puter
crash

Potensial Causes

Scoring
S
e
v
e
ri
t
y

M
a
y
o
r

P
r
o
b
a
b
il
it
y

H
az
ar
d
sc
or
e

HFMEA STEP 5 IDENTIFY ACTIONS AND

OUTCOME
Decision tree
analysis

Sin
gle
po
nt
we
ak
nes
s

Exiti
ng
cont
rol
mea
sure
s

i
D
e
t
e
c
t
a
b
l
e

Pr
oc
es
se
d

O
c 9
--N
N Y
a

s
i
o
n
a
Komisi
Akreditasi Rumah Sakit
l

Action
type
(Control
,
Accept,
ellimina
te

Action
or
rational
e for
stoppin
g

Outcom
e
measur
es

P
e
r
s
o
n
r
e
s
p
o
n
s
i
b
l
e

Ma
na
ge
me
nt
con
cur
enc
e

Report result 3 FY
HFMEA STEP 4 HAZARD ANALYSIS
Failure mode
First evluate
failure mode
before
determine
potensial
causes

3
F
3

Potensial Causes

Compute
r
interface
error

3F
(3
)a

Did not get

all
specification
from device
manufacture

Scoring
S
e
v
e
ri
t
y

P
r
o
b
a
b
il
it
y

M
a
y
o
r

O
c
a
si
o
n
a
l

M
a
y
o
r

HFMEA STEP 5 IDENTIFY ACTIONS AND

OUTCOME
Decision tree
analysis

H
az
ar
d
sc
or
e

Sin
gle
po
nt
we
akn
ess

Exiti
ng
cont
rol
mea
sure
s

i
D
e
t
e
c
t
a
b
l
e

Pr
oc
es
se
d

--

O
c 9

N
N Y
a
si
o
n
a
Komisi
Akreditasi Rumah Sakit
l

Action
type
(Contr
ol,
Accep
t,
ellimin
ate

Action or
rationale
for
stopping

Contro
l

Purchase
clause &
add to
checklist
for all
interface
spec

Outcome
measures

P
e
r
s
o
n
r
e
s
p
o
n
si
b
l
e

Ma
na
ge
me
nt
con
cur
enc
e

MM
&
SDD

ANALISIS HAZARD LEVEL DAMPAK

DAMPAK

Pasien

MINOR
1

MODERAT
2

MAYOR
3

KATATROSPIK
4

Kegagalan yang
tidak
mengganggu
Proses
pelayanan
kepada
Pasien

Kegagalan dapat
mempengaruhi
proses
dan
menimbulkan
kerugian ringan

Kegagalan
menyebabkan
kerugian berat

Kegagalan
menyebabkan
kerugian besar

Tidak ada
cedera,
Tidak ada
Perpanjangan
LOS

Cedera ringan
Ada
Perpanjangan
hari rawat

Cedera luas /
berat
Perpanjanga
n hari rawat
lebih lama
(+> 1 bln)
Berkurangny
a fungsi
permanen
organ tubuh
(sensorik /
motorik /
psikcologik /
Komisi Akreditasi Rumah Sakit intelektual)

Kematian
Kehilangan
fungsi tubuh
secara
permanent
(sensorik,
motorik,
psikologik atau
intelektual)
mis :
Operasi
pada bagian
atau
pada pasien
yang salah,

ANALISIS HAZARD LEVEL DAMPAK

DAMPAK

MINOR
1

MODERAT
2

MAYOR
3

Pengunjun
g

Tidak ada
cedera
Tidak ada
penanganan
Terjadi pada
1-2 org
Pengunjung

Cedera ringan
Ada
Penanganan
ringan
Terjadi pada 2
-4 Pengunjung

Cedera luas / Kematian

Terjadi
berat
pada > 6
Perlu dirawat
orang
Terjadi pada
Pengunjun
4 -6 orang
g
Pengunjung

Staf

Tidak ada
cedera
Tidak ada
penanganan
Terjadi pada 12 staf
Tidak ada
kerugian
waktu /
keckerja

Cedera
ringan
Ada
Penanganan /
Tindakan
Kehilangan
waktu /kec
kerja : 2-4
staf

Cedera luas /
berat
Perlu dirawat
Kehilangan
waktu
/kecelakaan
kerja pada 4-6
staf

Kematian
Perawatan
> 6 staf

Fasilitas

Kerugian < 1
000,,000

Kerugian
1,000,000 -

Kerugian
10,000,000 -

Kerugian >
50,000,000

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KATATROSPI
K
4

ANALISIS HAZARD LEVEL

PROBABILITAS
LEVEL

DESKRIPSI

CONTOH

Sering(Freque
nt)

Hampir sering muncul dalam waktu

yang
relative singkat (mungkin terjadi
beberapa kali dalam 1 tahun)

Kadang-kadang
(Occasional)

Kemungkinan akan muncul

(dapat terjadi bebearapa kali
dalam 1
sampai 2 tahun)

Jarang
(Uncommon)

Kemungkinan akan muncul

(dapat terjadi dalam >2 sampai
5 tahun)

Hampir Tidak
Pernah
(Remote)

Jarang sekali terjadi (dapat

terjadi dalam
> 5 sampai 30 tahun)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

HAZARD SCORE
TINGKAT BAHAYA
KATASTRO
PIK
4

MAYOR
3

MODERAT
2

MINOR
1

SERING
4

16

12

KADANG
3

12

JARANG
2

HAMPIR
TIDAK
PERNAH
1

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Decision Tree
Gunakan Decision Tree utk menentukan apakah modus perlu
tindakan lanjut
diProceed..
Does this hazard involve a
sufficient likelihood of
occurrence and severity to
warrant that it be
controlled?
(Hazard score of 8 or
higher)

YES

NO
Is this a single point
weakness in
the process? (Criticality
failure
results in a system failure?)
DoesCRITICALY
an effective

NO

controlYES
Does an effective
control measure already
exist for the identified
hazard?
CONTROLNO

YES

YES

Is this hazard so obvious and

readily
apparent that a control
measure is not
warranted?
DETECTABILITY
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

NO

ST
OP
Do not proceed
to find potential
causes for this
failure mode

Proceed to
Potential Causes
for this failure
mode

Langkah 5 : TINDAKAN DAN PENGUKURAN OUTCOME

Tentukan apakah potensila penyebab modus kegagalan

akan di kontrol, eliminasi, terima

Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan

yang akan di eliminasi atau di kontrol

Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji

redesign proses

Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan

tindakan tersebut

Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak

untuk melaksanakan rekomendasi tsb
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

TERIMA KASIH

Komisi Akreditasi Rumah Sakit