Morning Report (Ruangan)

12-13 September 2016

Dm Jaga: dm. Wilanda , dm. Zuniva

dr. Jaga : dr. Sizi, dr. Raden Rizki

IN PATIENT

n. NH/ 54 tahun/ P/ Dahlia

KU :BAB hitam
RPS : Pasien datang dengan keluhan BAB hitam
sejak 1 hari SMRS sebanyak 1x dengan
konsistensi lunak, berwarna hitam. BAB hitam
disertai keluhan mual, nyeri ulu hati, dan
penurunan nafsu makan, muntah darah
disangkal. Nyeri ulu hati dirasakan hilang
timbul, nyeri seperti ditusuk tusuk, tidak
menjalar, dan nyeri semakin memberat saat
pasien lapar dan nyeri akan berkurang jika
pasien makan dan konsumsi antasida. Nyeri
ulu hati dapat membangunkan pasien saat
tidur. Pasien juga merasa lemas. BAK dalam
batas normal

RPD :
Pasien pernah mengalami keluhan
serupa seblumnya, dan telah dilakukan
pemeriksaan
endoskopi
1
bulan
sebelumnya, dan didapatkan adanya
sariawan saluran cerna. Riwayat DM (+)
2 tahun, rutin pengobatan dengan
insulin. Riwayat hipertensi (+) 3 tahun,
rutin konsumsi amlodipine. Riwayat
minum jamu dan obat anti nyeri lainnya
disangkal. Riwayat sakit kuning (-)
RPK:
Tidak
ada
anggota
keluarga
dengankeluhan serupa. Riwayat DM
(+), HT (+)

Pemeriksaan Fisik
GCS E4V5M6

sakit sedang,

TD 110/70 mmHg N 88x/i, reguler,

kuat angkat ;
Head/neck
Thoraks

RR 20 x/i

T 36,7 C

Anemis (+/+), Ikterik (-/-), sianosis (-), peningkatan JVP (-),

pembesaran KGB (-)
Cor

I
= iktus kordis tidak terlihat pada ICS V midclavicula
line sinistra
Pal = Iktus teraba di ICS V di midclaviculaline sinistra
Per = Ba-ka: parasternal line dextra; Ba-ki: ICS V
midclavicula line sinistra
A = murmur (-), gallop (-), S1 S2 tunggal reguler

Pulmo

I
= Bentuk dada normal, gerak dada simetris D=S,
retraksi (-)
Pal = fremitus D=S
Per = Sonor seluruh lapang paru
Aus = vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) wheezing(-/-)

Abdomen

Soefl, timpani, BU (+) , asites(-) nyeri tekan epigastrium (+),

hepatomegali (-)

Ekstremitas

Akral hangat, Edema (-/-), CRT <2 detik

LABORATORY FINDING
Lab
Leukosit

Value
14.100

Lab

Value

4000-10.000/L

GDS

150

Hemoglobin 6,5 g/dl

11-16,5g/dl

SGOT

14

Thrombocyt 295.00
e

150.000450000/L

SGPT

Hct

19,6%

37-54 %

Albumi 3,5
n

MCV

88,1

Ureum 139,2

MCH

29,3

Creati
nin

2,0

MCHC

33,2

Natriu
m

138

Kalium 4,2
Chlori
de

112

DIAGNOSIS
Diagnosis IGD :
Anemia + Obs. Melena e.c. upper GIT
bleeding + ulkus peptikum
AKI dd susp. Acute on CKD

DIAGNOSIS
Diagnosis DM :
Upper GI tract bleeding susp. Ulkus
peptikum
AKI

PENATALAKSANAAN :
IVFD RL 1000 cc/24 jam
Transfusi PRC 4 kolf, besok 2 kolf, cek ulang Hb

post transfuse
Injeksi omeprazole/ 12 jam
Sucralfate syr 10 cc/12 jam
Captopril 3 x 25 mg
Nifedipin 2 x 10 meq

CUE AND CLUE

Nn. NH/ 54 tahun/
P/ Dahlia

PL

TD 140/70
N : 88 x/i
RR: 20 x/i
-BAB hitam sejak 1 T : 36,7 o C
hari SMRS.
-Nyeri ulu hati,
hilang
timbul, Anemis +/+
nyeri
seperti Nyeri
ditusuk tusuk, Epigastrium
tidak
menjalar, (+)
dan nyeri semakin
memberat
saat
pasien
merasa
Leukosit :
lapar
-nyeri
akan 14.100
berkurang
jika Hb : 6,5
pasien
makan HCT : 19,6 %
dan
konsumsi PLT : 295.000
Ur : 139,2
antasida
-telah dilakukan Cr : 2,0

pemeriksaan
endoskopi
1
bulan
sebelumnya,
dan didapatkan

IDx

PTx

Diagnosis IGD :

Anemia +

Obs. Melena
e.c. upper GIT
bleeding +
ulkus
peptikum
AKI dd susp.

Acute on CKD

RL 1000
cc/24 jam
Transfusi PRC
4 kolf, besok
2 kolf, cek
ulang Hb
post
transfuse
Injeksi
omeprazole/
12 jam
Sucralfate syr
10 cc/12 jam
Captopril 3 x
25 mg
Nifedipin 2 x
10 meq

PMo
1.
2.
3.
4.

Keluhan
Vital sign
DL/hari
Balance
cairan
5. UL

TERIMAKASIH