CBD

(Case Based Discussion )

Suwandi Rahman
PEMBIMBING :
dr. Kadek Dwi Pramana, M.Biomed,
SpPD

IDENTITAS PASIEN
Nama Penderita

: Tn. I

No. RM

:052220

Umur

: 67 Tahun

Kelamin

: Laki-laki

Status

: Menikah

Alamat

: Montong

Tgl. Pemeriksaan/ MRS : 30 Agustus 2016

Ko. Asisten

: Suwandi Rahman

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari SMRS. Sesak dirasakan
semakin lama semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Pasien merasakan sesaknya
terus menerus sampai menggangu aktivitas sehari-hari. Sesak tidak berkurang saat
duduk ataupun berbaring.
Selain sesak Pasien juga mengeluh batuk sejak 25 tahun yang lalu. Batuk
dirasakan memberat sejak 7 hari SMRS, batuk tidak disertai dahak, batuk darah
tidak ada, nyeri dada bila batuk, lemas (+), sering berkeringat malam hari (-),
demam (-), nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (-), pusing (+), nafsu makan dan
minum berkurang, sulit tidur, penurunan berat badan (-), BAK (+) normal berwarna
kuning, BAB (+) normal.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat TB (+) pada tahun 2005. Riwayat HT (-), DM (-),
Riwayat penyakit jantung (-), Riwayat Asma (+) 15 tahun.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat TB (-), HT (+) ibu kandung pasien, DM (-), asma (-)
Riwayat Pribadi Sosial
Pekerjaan pasien sehari-hari sebagai petani. Riwayat merokok (+) sejak
remaja dan berhenti setelah menderita peyakit TB, Riwayat alkohol (-).
Riwayat Pengobatan
Pasien memiliki riwayat pengobatan TB selama 6 bulan pada tahun
2005 dan sudah dinyatakan sembuh oleh dokter Puskesmas.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

GCS

Kesadaran

Tanda Vital

: E4V5M6
: Compos mentis

Tekanan darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 88 x / menit

Pernapasan

: 22 x / menit

Suhu

: 36,7 C

Status Generalis
Kepala : Deformitas (-), Simetris Muka (+), Rambut (+), Alopecia occipital (-)
Mata

: CA (+/+), Sklera Ikterus (-/-), edema palpebra (-/-)

Telinga : Bentuk normotia, othorea (-), Pendengaran (+) N

Hidung: Pernafasan cuping hidung (+), Perdarahan (-), Sekret (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), peningkatan JVP (-)

 Thorax
Pulmo

Inspeksi
(+)

: Pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga

Palpasi : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru, nyeri tekan

(-)

Perkusi: Sonor pada paru kiri dan redup pada paru kanan

Auskultasi : Bronkovesikuler (+/+), Rhonki (+/-), Wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV

Perkusi: Batas atas di ICS III linea parasternalis dextra, batas

kanan di ICS IV linea parasternalis dextra, batas kiri di ICS V
linea parasternalis sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, Gallop (-), Murmur (-)

 Abdomen
Inspeksi

: Distensi (-), jaringan parut (-)

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Palpasi

: Nyeri tekan (+) regio epigasterium, pembesaran hepar (-),

pembesaran lien (-)

Perkusi

: Timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas : Akral hangat, oedema (-)

CRT < 2 detik

Diagnosis

Obs. Dispneu ec Sindrome Obstruktif Pasca Tuberkulosis

Susp TB Paru Relaps

CKD Stg IV ec susp PNC

Anemia sedang HM ec Susp Chronic Bleeding on CKD

Susp. Pneumonia
Susp. Ulkus peptikum

PLANNING DIAGNOSTIK
DL
Rontgen Thorax PA
Pemeriksaan sputum BTA 3x (SPS)

Pemeriksaan Laboratorium ( 27/09/16)

NILAI

NILAI NORMAL

WBC

6,9

4- 11

HGB

6,9

12-18

HCT

25,1

36-54

MCV

65,9

79-99

MCH

18,1

27-31

MCHC

27,4

35-47

PLT

196

150-400

GDS

121

70-170

SGOT

34

< 37

SGPT

20

< 42

UREA

48,3

10-50

CREATININ

2,66

0,6-1,1

Rontgen Thorax PA

TERAPI
O2 3 Lpm via nasal canul
IVFD NS 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Azitromicin tab 1x500 mg
Ambroxol tab 3x1
Induksi dahak dengan nebulizer Nacl 3%
Asasm Folat 2x2 mg
Antasida syr 3x1
Sucralfat 3x1
Inj. Omeprazole 1x40 gr IV
SF 3x200 mg
Vit C 3x100 mg
Tranfusi PRC 1 kolf/hari s/d Hb 9

Date

31/08/16

Sesak (+)

KU : Sedang

Batuk (+)

GCS

Lemas (+)

Kes : CM

Mual (-)

TD : 130/90 mmHg

Muntah (-)

Nadi

Pusing (+)

RR: 21 x /menit

Demam disertai menggigil

T: 37,7 C

Susp Chronic Bleeding on

Asasm Folat 2x2 mg

Makan minum berkurang

K/L: CA (+/+),

CKD

Antasida syr 3x1

BAK normal

- Susp. Pneumonia

Sucralfat 3x1

BAB normal

- Susp. Ulkus peptikum

Inj. Omeprazole 1x40 gr IV

: E4V5M6

: 86 x /menit

SI (-/-), edema palpebra (-/-)

- Obs. Dispneu ec Susp TB Paru

Relaps
- Sindrome Obstruktif Pasca
Tuberkulosis
- CKD Stg IV ec susp PNC

IVFD NS 20 tpm

Inj. Ceftriaxone 2x1 gr

Azitromicin tab 1x500 mg

Ambroxol tab 3x1

Induksi dahak dengan

- Anemia sedang HM ec

nebulizer Nacl 3%

Thorax :

Paru : simetris, vocal

SF 3x200 mg

fremitus normal, perkusi:

Vit C 3x100 mg

redup/sonor, BV +/+, Rh

Tranfusi PRC 1 kolf/hari s/d

(+/-), Wh (-/-)
-

Cor : S1S2 tunggal, Gallop

(-), Mur-mur (-)

Abd: Distensi (-), buli-buli

teraba penuh (-), NT(-), BU
(+) N

Ekstremitas : hangat (+),

edema (-)

Hb 9

Date

01/09/16

Sesak (-)
Batuk (+)
Lemas (-)
Mual (-)
Muntah (-)
Demam (-)
Makan minum
baik
Tidur cukup
BAK normal
BAB normal

KU : Sedang
GCS
: E4V5M6
Kes : CM
TD : 130/80 mmHg
Nadi
: 86 x /menit
RR: 21 x /menit
T: 36,7 C
K/L: CA (+/+),
SI (-/-), edema
palpebra (-/-)
Thorax :
Paru : simetris, vocal
fremitus normal,
perkusi: redup/sonor,
BV +/+, Rh (+/-), Wh
(-/-)
Cor : S1S2 tunggal,
Gallop (-), Mur-mur (-)
Abd: Distensi (-), bulibuli teraba penuh (-),
NT(-), BU (+) N
Ekstremitas : hangat
(+), edema (-)

Obs. Dispneu
ec Susp TB
Paru Relaps
Sindrome
Obstruktif
Pasca
Tuberkulosis
CKD Stg IV ec
susp PNC
Anemia
sedang HM
ec Susp
Chronic
Bleeding on
CKD
Susp.
Pneumonia
Susp. Ulkus
peptikum

Terapi lanjut

Date

02/09/16

Lab : 02/09/16
WBC : 9,2
HCT : 33,4
MCV : 70,7
MCH : 20,5
MCHC : 29,0
PLT : 244

Sesak (-)
Batuk (+)
Lemas (-)
Mual (-)
Muntah (-)
Demam (-)
Makan minum
baik
Tidur cukup
BAK normal
BAB normal

KU : Sedang
GCS : E4V5M6
Kes : CM
TD : 130/90 mmHg
Nadi
: 86 x
/menit
RR: 21 x /menit
T: 36,5 C
K/L: CA (+/+),
SI (-/-), edema
palpebra (-/-)
Thorax :
Paru : simetris,
vocal fremitus
normal, perkusi:
redup/sonor, BV +/
+, Rh (+/-), Wh (-/-)
Cor : S1S2 tunggal,
Gallop (-), Mur-mur
(-)
Abd: Distensi (-),
buli-buli teraba
penuh (-), NT(-), BU
(+) N
Ekstremitas :
hangat (+), edema
(-)

Obs. Dispneu
BPL
ec Susp TB

Paru Relaps
OAT Kategori II
Sindrome
Obstruktif
Pasca
Tuberkulosis
CKD Stg IV ec
susp PNC
Anemia
sedang HM
ec Susp
Chronic
Bleeding on
CKD
Susp.
Pneumonia
Susp. Ulkus
peptikum

TERIMA KASIH