LAPORAN KASUS

ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE + DM + HIPERTENSI

Oleh:
Tri Rahayu Marbaniati, S.Ked

Pembimbing:
dr. Juspeni Kartika, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2016

LAPORAN KASUS
IDENTIFIKASI PASIEN

MR
: 00.00.77
Nama lengkap
: Ny. B
Jenis kelamin
: Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Medan, 07-08-1956
Umur
: 60 tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Buruh
Pendidikan
: SD
Alamat
: Jl.Randu Gg. Dermawan 3 LK II RT 004
Sumber Rejo
Kemiling
Masuk IGD RSPBA
: Sabtu 05 November 2016, pukul :
21.18 WIB

ANAMNESIS
Anamnesis
dilakukan
secara
autoanamnesis dan alloanamnesis
pada tanggal 06 November 2016.
Keluhan utama
Sesak nafas yang semakin memberat
sejak 3 jam SMRS.

Keluhan Tambahan
Nyeri dada sebelah kiri, nyeri kepala.

Riwayat perjalanan penyakit

Pada tahun 2012 os mengeluh sakit kepala, sakit
kepala dirasakan seperti tertimpa beban yang berat.
Nyeri kepala dijuga dirasakan sampai ke tengkuk.
Nyeri kepala timbul tiba-tiba setelah os bekerja. Untuk
mengurangi nyeri kepala os hanya tidur. Selain itu os
mengaku sering merasa haus sehingga os banyak
minum dan menjadi sering kencing terutama pada
malam hari os harus terbangun karena sering kencing.
Os juga sering merasa lapar sehingga os banyak
makan tetapi berat badan os menjadi turun dan
badan os sering merasa lemas. Keluhan nyeri kepala
semakin sering dirasakan oleh os dan semakin
memberat sampai suatu hari os tak sadarkan diri.
Kemudian anak os membawa os ke IGD RSPBA.
Setelah di periksa oleh dokter jaga IGD os didiagnosa
hipertensi dan diabetes. Lalu os di rawat di ruang
penyakit dalam selama 1 minggu. Setelah 1 minggu

Pada tahun 2013 os mengeluh nyeri

dada terutama disebelah kiri. Nyeri
dirasakan seperti tertimpa beban yang
berat kadang nyeri juga dirasakan seperti
tertusuk-tusuk.
Nyeri
dada
menjalar
hingga lengan kiri sampai ke punggung.
Nyeri dada membuat os sampai tidak bisa
berjalan dan badan os menjadi lemas.
Keluhan dirasakan hingga lebih dari 1 jam.
Karena keadaan os tidak kunjung membaik
akhirnya os kembali di bawa ke IGD RSPBA
dan disarankan oleh dokter untuk di rawat
karena diduga ada penyakit jantung.
Selama di rawat di RS os dilakukan
pemeriksaan fisik, laboratorium, foto
rontgen kemudian oleh dokter spesialis

4 bulan setelah di rawat di rumah sakit

os mengeluh sesak nafas. Sesak napas
dimulai pada saat os berjalan dari tempat
tidurnya ke kamar mandi dalam jarak 5
meter. Sesak napas pada saat ini muncul
walaupun os sedang beristirahat. Sesak
napas tidak disertai mengi. Keluhan sesak
napas yang hanya muncul ketika terkena
debu atau udara dingin tidak dialami os.
Os mengakui kadang mengalami sesak
napas dimalam hari sehingga membuat os
sering terbangun ketika tidur. Untuk
mengurangi rasa sesak os biasanya duduk
atau tidur setengah duduk. Os jika tidur
sering memakai 3 bantal. Karena sesak
semakin sering dirasakan os menyediakan

1 minggu sebelum masuk rumah

sakit os mengeluh kedua kaki
sembab. Selain itu os merasakan
kakinya seperti kesemutan dan baal
sehingga os tidak bisa berjalan. Os
juga mengeluh perut membesar
seperti berisi air, berbarengan
dengan timbulnya sembab di kedua
kaki. Nyeri perut di sangkal. Os
mengaku badan terasa lemas dan
nyeri kepala. Os hanya istirahat dan
minum obat yang rutin os konsumsi.

1 hari sebelum masuk rumah sakit os kembali

mengeluhkan sesak nafas, sesak dirasakan hilang
timbul. Sesak timbul saat os berjalan sebentar dan saat
memakai baju. Kemudian os memakai oksigen yang
disediakan di rumah sambil duduk setengah tidur.
Keluhan sesak semakin terasa memberat sejak 3 jam
sebelum masuk rumah sakit. Sesak di rasakan terus
menerus walaupun os sudah memamaki oksigen
keluhan sesak tidak berkurang. Keluhan sesak pada
malam hari juga semakin sering dirasakan oleh os. Os
juga mengeluh nyeri dada sebeleh kiri yang menjalar
sampai bahu dan dirasakan tembus ke punggung. Nyeri
dada juga di rasakan kambuh-kambuhan. Sehingga os
tidur selalu memakai 3 bantal. Keluhan kaki baal dan
sembab juga masih di rasakan oleh os. Perut os juga
masih membesar. Keluhan mual dirasakan os, muntah
di sangkal. Nyeri dibagian ulu hati diraskan oleh os.
Batuk pilek tidak ada. Nafsu makan seperti biasa,

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

-

Cacar

Malaria

Batu ginjal/saluran kemih

Cacar air

Disentri

Burut (hernia)

Difteri

Hepatitis

Penyakit prostat

Batuk rejan

Tifus abdomen

Wasir

Campak

Hipotensi

Diabetes

Influenza

Sifilis

Alergi

Tonsilitis

Gonore

Tumor

Kholera

Hipertensi

Penyakit Jantung Koroner

Demam rematik akut

Ulkus ventrikulus

Asma Bronkhial

Pneumonia

Ulkus duodeni

Gagal Ginjal Kronik

Pleuritis

Gastritis

Serosis Hepatis

Tuberkulosis

Batu empedu

Thypoid

Os
mempunyai
riwayat
TB
Paru
pada
tahun
2011
dan
telah
selesai
pengobatan 6
bulan,
riwayat
hipertensi
sejak
2012
dan diabetes
sejak 2012.


RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Hubungan

Keadaan

Penyebab

Kesehatan

Meninggal

Diagnosa

Kakek

Nenek

Ayah

Ibu

Saudara

Anak-anak

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
-

Bisul

Rambut

Keringat malam

Kuku

Kuning/ikterus

Ptekie

Lain-lain

Kepala
-

Trauma

Sakit kepala

Sinkop

Nyeri sinus

Mata
-

Nyeri

Konjungtiva anemis

Sekret

Gangguan penglihatan

Ikterus

Ketajaman penglihatan

Telinga
-

Nyeri

Tinitus

Sekret

Gangguan pendengaran

Kehilangan pendengaran

Hidung
-

Trauma

Gejala penyumbatan

Nyeri

Gangguan penciuman

Sekret

Pilek

Epistaksis

Mulut
-

Bibir (sariawan)

Lidah

Gusi

Gangguan pengecapan

Selaput

Stomatitis

Tenggorokan
-

Nyeri tenggorokan

Perubahan suara

Leher
-

Benjolan kanan

Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)

Nyeri dada

Sesak nafas

Berdebar

Batuk darah

Ortopnoe

Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
-

Rasa kembung

Perut membesar

Mual

Wasir

Muntah

Mencret

Muntah darah

Tinja berdarah

Sukar menelan

Tinja berwarna dempul

Nyeri perut

Tinja berwarna hitam

Saluran
kemih/
Alamat
kelamin
Disuria
Kencing nanah
-

Stranguri

Kolik

Poliuri

Oliguria

Polaksuria

Anuria

Hematuria

Retensi urin

Kencing batu

Kencing menetes

Ngompol

Penyakit prostat

Saraf
dan
Otot
Anestesi

Sukar menggigit

Parastesi (kedua tungkai)

Ataksia

Otot lemah

Hipo/ hiper-esthesia

Kejang

Pingsan

Afasia

Kedutan (tiek)

Amnesia

Pusing (vertigo)

Lain-lain

Gangguan bicara (disartri)

Ekstremitas

Bengkak

Deformitas

Nyeri sendi

Sianosis

Ptekie

RIWAYAT MAKANAN
Frekuensi/ hari : 3x/ hari
Jumlah/ hari : satu porsi
Variasi/ hari : bervariasi
Nafsu makan : normal
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 180/110 mmHg
Nadi : 88 x/menit, reguler, volume cukup
Suhu : 36,9C
Pernapasan : 30 x/menit, reguler

 Berat Badan : 67 kg
Tinggi badan (cm) : 155 cm
Keadaan gizi : Menurut IMT 28, gemuk

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku :
wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan :
Biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses pikir :
wajar/cepat/gangguan
waham/fobia/obsesi

Status generalisata
Kulit
Warna : Sawo matang
Efloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Normal
Pembuluh darah : Normal
Suhu raba : Hangat
Lembab/kering : Kering
Keringat, umum : Normal
Turgor : Normal
Kepala
Ekspresi wajah : Normal
Simetris muka : Simetris
Rambut : Normal

Mata
Eksolftalmus: Tidak ada
Enoftalmus : Tidak ada
Kelopak : Normal
Lensa : Normal
Konjungtiva : Anemis
Visus : Normal
Sklera : Normal
Gerakan mata : Normal
Lap.penglihatan : Normal
Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjungtiva : Tidak ada
Nistagmus: Tidak ada
Telinga
Tuli : Tidak tuli
Selaput pendengaran : Normal
Lubang : Normal
Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada

Hidung
Trauma : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
Sekret : Tidak ada
Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
Mulut
Bibir : Tidak sianonis
Tonsil : Normal
Langit-langit : Normal
Bau nafas : Tidak berbau
Trismus : Normal
Lidah : Normal
Faring: Tidak hiperemis

Leher
Tekanan vena jugularis : JVP 5+2 cm H2O
Kelenjar tiroid: Normal, tidak ada
pembesaran
Kelenjar limfe: Normal, tidak ada
pembesaran
Kelenjar getah bening
Submandibula : Tidak teraba
Leher : Tidak teraba
Supraklavikula: Tidak teraba
Ketiak
: Tidak teraba
Lipat paha : Tidak teraba

Thorax
Bentuk : Simetris
Sela iga : Normal
Paru Depan Belakang
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris
dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Massa (-), krepitasi (-), vokal
fremitus normal di sinistra dan dextra
Perkusi : Kanan : sonor
Kiri
: sonor
Auskultasi : Kanan : vesikuler, ronkhi di
basal paru (+), wheezing (-)
Kiri : vesikuler, ronkhi di basal paru
(+), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan atas :
ICS II linea parasternaslis dextra
Batas jantung kanan bawah : ICS
V linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas : ICS II linea
parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : ICS
VI linea midclavikularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2
normal, reguler. Murmur (-)
Gallop
(-)

Abdomen
Inspeksi : Bentuk cembung, ascites
(+), venektasi (-), caput medusa (-),
ikterik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal,
bruit hepar (-), bruit epigastrium (-)
Palpasi: Nyeri tekan epigastrium(+)
Hati : Nyeri tekan (-), tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Nyeri ketok CVA (-)
kanan/kiri.
Shifting dullnes (+)
Perkusi
: Redup di kuadran
abdomen

Ekstremitas
Ekstremitas superior dextra dan
sinistra: Oedem (-)Deformitas
(-)
Bengkak (-) Sianosis
(-)
Nyeri sendi (-)Ptekie (-)
Ekstremitas inferior dextra dan
sinistra: Oedem (+), pitting
oedem
Deformitas (-) Bengkak (-)
Sianosis (-) Nyeri sendi (-)
Ptekie (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium, Tanggal 6-11-2016

HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN

HASIL

NORMAL
Lk: 14-18 gr%

Hemoglobin
Leukosit

8,8
5.500

Wn: 12-16 gr%

4500-10.700 ul

Hitung jenis leukosit

Basofil

0-1 %

Eosinofil

1-3%

Batang

2-6 %

Segmen

64

50-70 %

Limposit

30

20-40 %

Monosit

2-8 %
Lk: 4.6- 6.2 ul

Eritrosit

3,3

Wn: 4.2- 5,4 ul

Lk: 40-54 %

Hematokrit

24%

Trombosit

180.000

Wn: 38-47 %
159-400 ul

MCV

82

80-96

MCH

27

27-31 pg

MCHC

33

32-36 g/dl

KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN

HASIL

Gula Darah Sewaktu

211

Urea

75

NORMAL
< 200 mg/dl
10-40 mg/dl
Lk 0,9-1,5 mg/dl

Kreatinin

2,4

CKMD

19

Kolesterol Total

180

Wn 0,7-1,3 mg/dl

0-16
150-220 mg/dl
Lk 35-55 mg/dl

Kolesterol HDL

50

Kolesterol LDL

135

Trigliserida

250

Wn 45-65 mg/dl

<150 mg/dl
<200 mg/dl

Pemeriksaan EKG

Pemeriksaan Ro. Thorax PA

= 0,7 x 100%
= 70 % CTR
Kesan:
Kardiomegali (All-chamber) disertai
edema paru dan effusi pleura
bilateral
Atherosklerosis aorta

DIAGNOSIS KERJA
ADHF f.c IV (NYHA) + DM Tipe
2 + Hipertensi grade II
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Cor
pulmonal + DM
Hipertensi
DCM + DM + Hipertensi

PENATALAKSANAAN

Non Farmakologi
Tirah baring dan
kurangi
aktivitas
yang tidak perlu

Posisi berbaring
semi
fowler
dan
posisi
kaki
di
tinggikan 300C
Mengkonsumsi
makanan
yang
bergizi
Batasi
cairan,

Farmakologi
IVFD RL XX gtt/m
(mikro)
Inj. Omeprazole vial /
24 jam
Inj. Furosemid amp/8
jam
Spironolakton 25 mg 1
x
Digoxin 2 x
Ramipril 5 mg 1 x 1
Aspilet 100 mg 1 x 1
ISDN 3 x1
Glikuidon 30 mg 1-0-0

ANJURAN
PEMERIKSAAN
Echocardiography
Pemeriksaan
Urinalisa

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

ANALISA KASUS
Pada kasus ini, os datang dengan
keluhan sesak nafas yang memberat sejak 3
jam SMRS. Sesak nafas timbul saat os
sedang berjalan sebentar dan saat os
memakai baju. Untuk mengurangi sesak os
duduk atau tidur setengah duduk. Os
semakin sering merasakan sesak pada
malam hari. Sehingga os harus tidur
memakai 3 bantal. Os juga mengeluh nyeri
dada seperti tertimpa beban yang berat dan
dirasakan menjalar sampai bahu dan
tembus ke punggung. Kedua kaki os
bengkak dan terasa seperti kesemutan
serta baal sehingga os tidak bisa berjalan.
Os mengeluh nyeri kepala yang dirasakan
sangat berat sampai ke tengkuk dan os

Dari uraian anamnesa kasus di atas dan

pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang
yang telah dilakukan dapat disimpulkan bahwa
diagnosa ADHF + DM + Hipertensi. Diagnosis
gagal jantung dapat ditegakkan berdasarkan
kriteria Framingham dimana didapatkan minimal
ada 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor dan dari
anamnesis didapatkan dispnea deffort, paroximal
nocturnal dispnea oedema tungkai kemudian dari
pemeriksaan fisik didapatkan, jvp meningkat
(5+2), kardiomegali, dan ronkhi paru. Pada pasien
didapatkan 4 kriteria mayor dan 2 kriteria minor
sehingga didiagnosis pasien ini adalah ADHF yang
merupakan dekompensasi dari gagal jantung
kronik (chronic heart failure) yang telah dialami
sebelumnya, pada pasien ini termasuk ke dalam
grade IV, yaitu tidak ada aktifitas fisik tanpa
keluhan. Terdapat gejala saat istirahat.

Sesak napas yang merupakan keluhan utama

pada pasien ini disebabkan oleh karena adanya
kongesti pulmoner, yang disebabkan oleh
penyakit jantung. Sesak napas pada malam hari
saat pasien tidur merupakan akibat pasien tidur
dalam keadaan datar sehingga aliran balik darah
meningkat, akibatnya ventrikel kanan juga
memompakan darah yang lebih banyak ke arteri
pulmonalis. Banyaknya darah di vaskuler paru
mengakibatkan ekstravasasi cairan dari vaskuler
ke intersisial, dengan adanya ekstravasasi cairan
ke intersisial jaringan paru akan menimbulkan
suara ronki basah basal saat di lakukan
auskultasi pada kedua lapangan paru. Ronkhi
yang timbul akibat adanya peradangan paru
dapat
disingkirkan
karena
tidak
adanya
manifestasi demam pada pasien ini.

Hipertensi merupakan beban pressure

overload bagi miokard yang dapat
mengakibatkan hipertrofi ventrikel kiri dan
gangguan
fungsi
diastolic
(asimptomatik/subklinik)
dan
akhirnya
dapat menyebabkan gangguan sistolik
ventrikel kiri. Hipertrofi ventrikel kiri
merupakan respon terhadap kenaikan wall
stress ventrikel kiri akibat hipertensi dan
suatu upaya untuk mengembalikan wall
stress ventrikel kiri kepada nilai normal,
mempertahankan fungsi sistolik ventrikel
kiri
dan
mengurangi
kemungkinan
terjadinya gangguan perfusi miokard.
Respon adaptasi tersebut terbatas.

Diabetes melitus merupakan penyakit

yang ditandai dengan kadar gula darah
yang tinggi yang disebabkan oleh
gangguan pada sekresi insulin atau
gangguan kerja insulin atau keduanya.
Tubuh pasien dengan diabetes mellitus
tidak dapat memproduksi atau tidak
dapat merespon hormon insulin yang
dihasilkan
oleh
organ
pankreas,
sehingga kadar gula darah meningkat
dan dapat menyebabkan komplikasi
jangka pendek maupun jangka panjang
pada pasien tersebut.

Terimakasih...