LAPORAN KASUS

NYERI PINGGUL SEBELAH KANAN YANG

MENJALAR SAMPAI KE KAKI

Pembimbing : dr. Rina Kristiastiny,

Sp.PD
Suci

S.Ked

Fitriyani,

Identitas pasien

No Resume Medik
: 02.90.27
Jenis kelamin : Laki-laki
Nama lengkap : Tn. K
Agama : Islam
Umur
: 58 tahun
Pendidikan
: SMK
Status perkawinan
: Menikah
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat : kampung sawah, hajimena dusun I
natar, lampung selatan
Masuk IGD RSPBA : 29 Juni 2016, pukul : 18:12 WIB
Masuk Rawat Inap
: 29 Juni 2016, pukul : 18:40
WIB
2

Anamnesis
Keluhan

Utama

Nyeri pada pinggul sebelah kanan

hingga menjalar kekaki kanan sejak 1
minggu
SMSR yang dirasakan
semakin memberat.
Keluhan

tambahan
Bengkak pada bagian wajah dan
seluruh
tubuh dan gatal-gatal.
3

Riwayat penyakit sekarang & dahulu

Pada tahun 2006 os mengatakan terdapat berjolan di bagian

perut sebelah kiri, benjolan sebesar biji nangka, benjolan tidak terasa
sakit bila ditekan, dan tidak semakin membesar namun os melakukan
tindakan operasi untuk mengangkat benjolan tersebut.
Pada tahun 2010 os mengalami pegal-pegal di daerah kaki
sebelah kiri, dikarenakan pegal-pegal yang dirasakan tidak menghilang
maupun mereda os mengerok bagian betis pada kaki kiri sampai kulit
betis lecet akibat kerokan os, dan satu minggu lebih setelah dikerok
luka lecet pada bagian betis kiri tidak sembuh-sembuh dan menurut os
luka semakin memburuk sampai merah membengkak dan keluar
nanah, sehingga os datang ke rumah sakit umum dan di rencana untuk
dilakukan pembersihan, dan setelah dilaukan pembersihan os juga
baru mengetahui bila os mempunyai penyakit kencing manis yang
menyebabkan luka os sulit untruk sembuh, pada tahun yang sama
setelah os mengetahui bila os memiliki kencing manis, os mulai
mengkonsumsi obat untuk mengontrol gula darah os.
4

Riwayat penyakit sekarang &

dahulu, cont
Tahun 2014 os juga pernah mengeluhkan
nyeri saat buang air kecil, nyeri saat buang air
kecil dirasakan hilang timbul, dan buang air
kecil pula dirasakan terputus-putus dan
kadang menetes, menurut os bila os
merasakan nyeri saat buang air kecil os akan
minum air soda atau minum air kelapa muda
dua sampai tiga buah air kelapa muda, dan
setelah itu ketika os buang air kecil os
mengatakan keluar batu, keluar batu saat
buang air kecil dikeluhkan sampai 2 kali,
setelah itu os tidak pernah mengeluhkan nyeri
saat buang air kecil mapun keluar batu lagi.

Riwayat penyakit sekarang &

Dan pada 2016
sekarang os mengelukan nyeri
dahulu,
cont

pinggul
sebelah kanan sampai menjalar ke kaki kanan, nyeri
dirasakan sejak 1 minggu dan dirasakan semakin
memberat, sebelum sakit os mengatakan os mengangkat
barang-brang yang berat sampai os merasakan nyeri di
pinngul sebelah kiri, dan mulai mereda dan hilang. Dan 2
hari setelah timbul nyeri di pinggul sebelah kanan os
mengeluhkan kedua telapak tangan dan wajah terasa
bengkak terutama pada kelopak mata setelah bangun tidur,
dan setelah itu os juga mengatakan seluruh badan mulai
terasa bengkak sampai kemaluan os pun dirasakan
membengkak, bengkak baru kali ini dan gatal-gatal mulai
dirasakan 2/3 hari setelah bengkak-bengkak pada badan,
os sudah berobat ke klinik maupun dokter, pada saat os
berobat os hanya diberikan obat proxixam, hufralgin, dan
metformin karena gula darah sewaktu os 290 namun tidak
ada perbaikan, nyeri pinggul sebelah kanan dirasakan
semakin memberat sehingga os datang ke IGD RSPBA.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat diabetes melitus (+),
Astma (-)
Bronkitis (-)
TB (-)
Penyakit jantung kronis (-)

J. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok (-)
Riwayat makan tidak teratur (+)

K. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit paru-paru (-)

Berat badan
Berat badan rata-rata (kg): 68 kg
Tinggi badan (cm) : 160 cm
IMT : 21,25 (normal)
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap
( )
Turun
()
Naik ()
Riwayat makanan
Frekuensi/ hari : 3x/ hari
Jumlah/ hari
: satu porsi
Variasi/ hari
: bervariasi
Nafsu makan : seperti biasa

Analisis sistem
Kulit
+

Bisul
Oedem

Rambut

Kuning/ikteru -

s
-kepala
tampak pelebaran pembuluh

Keringat
malam
Ptekie
Lain-lain

-darah
Trauma

Sakit kepala

Nyeri sinus

Sinkop

Analisis system cont.

Mata
-

Mata merah

Konjungtiva anemis

Sekret

Gangguan penglihatan

Ikterus

Ketajaman penglihatan

- Nyeri

Tinitus

- Sekret

Gangguan pendengaran

Kehilangan

+ Bengkak pada kedua kelopak

mata

Telinga

pendengaran

Analisis system cont.

Hidung
-

Trauma

Gejala penyumbatan

Nyeri

Gangguan penciuman

Sekret

Pilek

Epistaksis

Mulut
-

Bibir (sariawan)

Lidah pahit

Gusi bengkak

Gangguan pengecapan

Selaput

Stomatitis

Tenggorokan
- Nyeri tenggorokan

Perubahan suara

Nyeri leher

Leher

Benjolan kanan dan kiri

Analisis system cont.

Dada (Jantung/Paru)
-

Nyeri dada

Sesak nafas

Berdebar

Batuk darah

Ortopnoe

Batuk

- Rasa kembung

Perut membesar

- Mual

Wasir

- Muntah

Mencret

- Muntah darah

Tinja berdarah

- Sukar menelan

Tinja berwarna dempul

- Nyeri perut

Tinja berwarna hitam

- Nyeri ulu hati

Benjolan

Abdomen (Lambung/Usus)

Analisis system cont.

Saluran kemih/ Alamat kelamin

-

Disuria

Kencing nanah

Stranguri

Kolik

Poliuri

Oliguria

Polaksuria

Anuria

Hematuria

Retensi urin

Kencing batu

Kencing menetes

Ngompol

Penyakit prostat

Saraf dan Otot

-

Anestesi

Sukar menggigit

Parastesi (kedua tangan)

Ataksia

Otot lemah

Hipo/ hiper-esthesia

Kejang

Pingsan

Afasia

Kedutan (tiek)

Amnesia

Pusing (vertigo)

Lain-lain

Gangguan bicara (disartri)

Analisis system cont.

Ektremitas

+ Edem tangan
Nyeri sendi
- Ptekie

- Deformitas
- Sianosis
+ Edema kaki

Pemeriksaan fisik

Keadaan Gizi
: Normal
Sikap
: Berbaring
Berat badan
: 68 kg
Tinggi badan
: 160 cm
Kooperasi
: Kooperatif
Keadaan umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran : Kompos Mentis
Tekanan Darah
: 150/90 mmHg
Suhu
: 36,0C
Nadi
: 80 x/ menit,regular, kuat
Pernafasan : 20 x/ menit, regular, kedalaman cukup

15

Status generalis

Kepala :Deformitas (-), rambut hitam tersebar

merata, beberapa mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/-, edem +/+, sklera
ikterik -/-, refleks cahaya langsung & tak langsung
+/+, pupil bulat isokor 3mm/3mm
Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus -/-,
serumen -/-, liang telinga lapang, membran
timpani intak
Hidung : Septum deviasi (-), napas cuping
hidung -/-, mukosa hiperemis -/-, sekret -/Mulut : Sianosis (-), mukosa lembab, atrofi papil
(-),
faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, pursed lips
breathing pada saat bernafas
16
Leher : JVP 5 - 2 cmH2O,

Jantung
Inspeksi:

Pulsasi ictus cordis terlihat 2 jari lateral linea

midklavikularis sinistra
Palpasi: Pulsasi ictus cordis teraba 2 jari lateral linea midklavikula
sinistra
Perkusi:
Batas jantung kanan : ICS 5 linea parasternalis sinistra linea
sternalis
dextra
Batas jantung kiri
: ICS 4 linea parasternalis siniistra linea
midklavikula
sinistra
Pinggang jantung
: ICS 2 linea parasternalis sinistra
Auskultasi: BJ I, II regular, murmur (-), menjalar (-), gallop S3/S4 (-)

Paru-paru
Inspeksi:Tidak

simetris saat statis dan dinamis, penggunaan otot

bantu pernafasan (-)
Palpasi: Ekspansi tidak ada simetris, vokal fremitus simetris
Perkusi: Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: Vesikuler +/+, ronki -/- di apex dextra dan sinistra,
wheezing-/17

Abdomen
Inspeksi
Palpasi

: Buncit (acites minimal) , benjolan (+)

:Lemas, nyeri tekan (-) dibagian lapang perut, hati tidak

teraba membesar, limpa tidak teraba membesar.

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (+), undulasi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Ekstremitas : akral hangat

+ +

+ +

+ +

+ +

18

Pemeriksaan penunjang,
laboratorium

Laboratorium 29/06/2015

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN

HASIL

Hemoglobin

11,4

Leukosit
Hitung jenis leukosit

Basofil

Eosinofil

Batang

Segmen

Limposit

Monosit

7.100

0-1 %
1-3%
2-6 %
50-70 %
20-40 %
2-8 %
Lk: 4.6- 6.2 ul
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Wn: 38-47 %
159-400 ul
80-96
27-31 pg
32-36 g/dl

0
0
1
69
25
5

Eritrosit

4,8

Hematokrit

30%

Trombosit
MCV
MCH
MCHC

122.000
81
24
29

NORMAL
Lk: 14-18 gr%
Wn: 12-16 gr%
4500-10.700 ul

KIMIA DARAH
PEMERIKSAAN

HASIL

NORMAL

Gula Darah Sewaktu

96

< 200 mg/dl

SGOT

42

Lk 6-30 u/l

SGPT

29

Lk 6-45 u/l

Albumin

3,0

3,5-5,0 g/dl

Urea

34

10-40 mg/dl

Kreatinin

1,2

Lk 0,9-1,5 mg/dl

Pemeriksaan penunjang,
laboratorium

EKG 30/06/2015

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN

HASIL

NORMAL

Hemoglobin

11,5

Lk: 14-18 gr%

Wn: 12-16 gr%

Leukosit

7.000

4500-10.700 ul

Hitung jenis leukosit

Basofil

0-1 %

Eosinofil

1-3%

Batang

2-6 %

Segmen

62

50-70 %

Limposit

27

20-40 %

Monosit

10

2-8 %

Eritrosit

Hematokrit

34%

Trombosit

146.000

Lk: 4.6- 6.2 ul

Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Wn: 38-47 %
159-400 ul

MCV

80-96

MCH

27-31 pg

MCHC

32-36 g/dl

Pemeriksaan penunjang,
laboratorium

30/06/2015

PEMERIKSAAN

Warna
Kerjernihan
Berat jenis
Ph
Leokosit/lesis
Nitrin
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Darah samar
Sedimen
Leukosit

Erytrosit

Epitel

Bakteri

Kristal

Slinder

lain-lain

PEMERIKSAAN
Gula Darah Sewaktu
Urea
Kreatinin
Kolesterol total
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
Trigliserida

URINE
HASIL
Kuning
Jernih
1,025
6
Negatif
Negatif
-

2-3
1-2
Beberapa
KIMIA DARAH
HASIL
166
38
1,4
257
57
166
347

NORMAL
Kuning
Jernih
1,00501,030
5-8
Negatif (10 leuko/ul)
Negatif
Negatif (<30 mg/dl)
Negatif (<30 mg/dl)
Negatif (50 mg/dl)
Negatif (<1 mg/dl)
Negatif (<2 mg/dl)
Negatif (10 eyr/dl)
10/lb
5 / lb

NORMAL
< 200 mg/dl
10-40 mg/dl
Lk 0,9-1,5 mg/dl
150-220 mg/dl
Lk 35-55 mg/dl
<150 mg/dl
<200 mg/dl

01/07/2016
HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN

HASIL

Hemoglobin

12,0

Leukosit
Hitung jenis leukosit
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limposit
Monosit

6.100
0
0
1
64
30
5

Eritrosit

4,8

Hematokrit

35%

Trombosit
MCV
MCH
MCHC

135.000
-

NORMAL
Lk: 14-18 gr%
Wn: 12-16 gr%
4500-10.700 ul
0-1 %
1-3%
2-6 %
50-70 %
20-40 %
2-8 %
Lk: 4.6- 6.2 ul
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Wn: 38-47 %
159-400 ul
80-96
27-31 pg
32-36 g/dl

KIMIA DARAH
PEMERIKSAAN
HASIL
NORMAL
3,5-5,0 g/dl
Albumin
2,5
10-40 mg/dl
Urea
25
Lk 0,9-1,5 mg/dl
Kreatinin
1,1

Pemeriksaan penunjang,
02/07/2015
laboratorium
PEMERIKSAAN
HbA1c

HbA1c
HASIL
12,4

NORMAL
<6,5 %

KIMIA DARAH
PEMERIKSAAN

HASIL

NORMAL

GDS

305

<200

Pemeriksaan Rontgen Torax

Pemeriksaan Rontgen Torax

Hasil pemeriksaan rongent foto
pelvis AP:

Tak tanpak osteofit

Os illium, os ichium, dan os
pubis kanan-kiri baik
Tak tampak fraktur maupun
soft tissue sweeling
Sacroilliaka dan hip join kanan
- kiri baik
Kesan:
Tak tampak kelainan di region
pelvis saat ini

Resume

Os mengeluhkan nyeri di pinggul kanan hingga

menjalar ke kaki sejak 1 minggu yang dirasakan semakin
memberat, dan 2 hari setelah nyeri pinggul dirasakan
muka, tangan dan tubuh mulai terasa bengkak, sebelum
nyeri pinggul kanan, os mengelukan nyeri di pingul kiri
dikarena mengangkat barang berat yang dirasakan
merada dan hilang.
Os memiliki riwayat operasi karena benjolan di daerah
perut pada tahun 2006, pembersihan luka pada betis
sebelah kiri pada tahun 2010 dan pada tahun yang sama
os baru mengetahui bila os memiliki kencing manis , dan
pada tahun 2014 os pernah nyeri saat buang air kecil dan
keluar batu.

26

Resume

Pemeriksaan lab,Rongent, Urine

KU/Kes : TSR/CM ; TD: 150/ 90 mmHg ; Nadi: 82 x/ menit, regular, isi cukup, equal; Napas: 20 x/ menit, regular, kedalaman cukup ; Suhu: 36,0C (axilla)
.Konjungtiva anemis -/-. Edem konjungtiva +/+, Batas-batas jantung normal ; BJ I & II regular, edem pada ekremitas dan seluruh tubuh.

Hb : 11,4 ; leukosit : 7.100 ; Eritrosit : 4,8 ; Hematokrit : 2,5 ; Trombosit : 122.000 ; MCH: 24 ; SGOT: 42 ; Albumin: 3.0 ; Kolesterol total: 253; HDL:57 ;LDL:166 ;
Trigliserida: 347
Kesan: Kesan: Tak tampak kelainan di region pelvis saat ini
Pemeriksaan urin : Dalam Batas Normal

27

Diagnosis :
Sindrom

nefrotik, DM tipe 2,
Hipertensi, Spondylosis

Diagnosis differentia
CKD,

DM tipe 2, Osteo Atritis

CHF
Respon

Alergi

28

Pemeriksaan Anjuran
Elektrokardiografi (EKG.)
Ultrasonografi (USG)
Foto Polos Abdomen
Foto Thorak
Pemeriksaan Biopsi ginjal

Tatalaksana
Medikamentosa

Non medikamentosa

IVFD Ringer Laktat 20

tpm
Membatasi kegiatan
fisik sesuai beratnya
keluhan
Diet rendah garam,
diet gula ( yang
menganung gula)
cukup kalori dan
protein.

11/18/16

Inj essofer 1 x 1 amp ( ektra)

Inj furosemid 3 x 1 amp
Ceterizin 2 x 1 tablet
Pronalges sup (k/p)
Gemfibrozil 300 mg 1 x 1 tablet
Diflamat CR 75 mg 1 x 1 tablet
Gliquidone 30 mg 1 x 1 tablet
Micardis 40 mg 1 x 1 tablet
Amlodipin 5 mg 1 x 1 tablet

30

Prognosis
Ad

Vitam
Ad Functionam
Ad Sanactionam

: Dubia ad malam
: Dubia ad malam
: Dubia ad malam

31

TERIMAKASIH