Rekam medis

Ahmad Rezqy Fadhillah

Pembimbing :
dr.Samuel Tobing,
Sp.OG(K)

Pendahuluan
Malpraktik di
indonesia
masih cukup
tinggi
2012 180
kasus
Obsgyn: 33
kasus

Perlu bentuk
perlindungan
barang bukti

Hardisman. Opini Masyarakat Tentang Malpraktek Kedokteran. Majalah Kedokteran Andalas No.1.

Definisi
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayaan lain kepada pasien pada sarana pelayanan
kesehatan (Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 749a tahun
1989)

Manfaat Rekam Medis

Sumber informasi medis
Alat komunikasi
Bukti tertulis (documentary evidence)
analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan oleh
RS
Alat untuk melindungi kepentingan hukum
penelitian dan pendidikan
perencanaan dan pemanfaatan sumber daya
keperluan lain yang ada kaitannya dengan rekam medis

Syarat Rekam Medis

Segera Dicatat
Semua hal yang tidak dicatat dianggap tidak pernah terjadi
Berisikan fakta
dicatat dan dibubuhi paraf oleh pihak yang berwenang.
Revisi dibubuhi tanda tangan oleh pihak terkait.
tulisan harus jelas dan dapat dibaca, serta tidak bermakna
ganda dan tidak menyudutkan salah satu pihak.

Isi Rekam Medis

RAWAT JALAN

a)

Identitas

b)

Anamnesis & Pemeriksaan fisik

c)

diagnosis

d)

tindakan/pengobatan

RAWAT INAP

a)

identitas pasien

b)

anamnesa

c)

riwayat penyakit

d)

hasil pemeriksaan

e)

diagnosis

f)

persetujuan tindakan medik

g)

tindakan/pengobata

h)

cacatan perawat

i)

catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j)

resume akhir dan evaluasi pengobatan

Status Dokter Muda

Obstetri : Kehamilan, persalinan dan Nifas
Ginekologi: Kesehatan alat reproduksi wanita
1. Identitas Pasien
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan Fisik
4. Pemeriksaan Penunjang
5. Diagnosis
6. Penatalaksanaan

Identitas Pasien
Nama
:
Umur
:
Agama
:
Suku
:
Pekerjaan
Alamat
MRS tanggal

:
:
:

Nama
:
Umur
:
Agama
Suku
:

Anamnesis
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sekarang
3. Riwayat Obstetri
4. Riwayat Penyakit Dahulu
5. Riwayat Haid
6. Riwayat Pernikahan

Pemeriksaan Fisik
1. status generalis
2. status obstetri
3. status ginekologi

Status Generalis
1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
3. Vital Sign
4. Kepala dan leher
5. Jantung dan paru
6. Abdomen
7. Ekstremitas

Status Obstetri
1. Pemeriksaan Luar
Inspeksi bentukan perut, simetrisitas perut, dan corak
kulit abdomen. Adanya bekas scars juga dapat
menandakan riwayat operasi abdomen, seperti sectio
cesarea (SC) atau prosedur operatif lainnya
Palpasi Leopold, Gerak janin, His
Auskultasi Denyut jantung janin

Manuver Leopold
Leopold 1 : untuk mengetahui bagian teratas janin pada fundus
uteri,
dilakukan dengan cara mempalpasi dan meraba
konsistensi pada
bagian fundus uteri. TFU TBJ &
Perkiraan Usia kehamilan
Leopold 2 : untuk menentukan letang punggung janin. bagian
janin yang
teraba dengan permukaan rata, memanjang,
dan lunak
merepresentasikan punggung janin.
menentukan letak auskultasi
DJJ
Leopold 3 : untuk mengetahui presentasi terbawah dari janin.
Leopold 4 : untuk mengetahui apakah bagian terbawah janin
terlah
memasuki pintu atas panggul atau tidak

Manuver
Leopold

Tinggi Fundus Uteri

1. Perkiraan usia
kehamilan
2. Perkiraan berat
janin

Pemeriksaan Dalam
-

Portio :

konsistensi (Keras/sedang/Lunak),
arah (posterior/Medial/Anterior)
Pendataran
- Pembukaan : .cm

- Kulit Ketuban : +/- Bagian terbawah : Kepala/kaki/bokong

- Penurunan : Hodge ? Station?
- Penunjuk : UUK/UUB/Dagu/Dahi/Sakrum/Skapula

Hodge

Beberapa Pengertian
Normoposisi: Presentasi kepala dengan UUK di segmen depan
UUK depan
UUK kanan depan
UUK kiri depan

Malposisi: Presentasi belakang kepala dengan UUK tidak di segmen depan

UUK
UUK
UUK
UUK

belakang
kanan belakang
kiri Belakang
melintang

Malpresentasi: Presentasi yang bukan belakang kepala

Presentasi
Presentasi
Presentasi
Presentasi
Presentasi

Puncak
Dahi
Muka
Bokong
Bahu

Pemeriksaan Panggul
- Promontorium : teraba/ tidak teraba. CV: ... cm?
- Spina Ischiadica : Menonjol / tak menonjol
- Linea Innom : teraba 1/3 bagian; 2/3 bagian; atau 3/3 bagian
- Dinding samping : sejajar/tidak
- Os sacrum: Datar/cekung
- os coccygeus: Kaku/tidak

Status Ginekologi
Inspeksi: Massa, Cairan, eritema, Luka, Pigmentasi
Palpasi

:- FU / tumor : teraba/ tidak teraba

Massa : ada/tidak
Lokasi

Ukuran

Mobilitas

Permukaan

Konsistensi

- Nyeri

: ada/tidak

Inspekulo :
- Vulva
- Vagina

: Radang/tumor
: Massa/laserasi

- Fluksus : +/- Portio : Permukaan licin/erosi/berdungkul

- Warna : Merah Muda / livide
- lainnya: Polip? Sekret? Kista? Ulkus? Jamur?

Vaginal Toucher
Vagina : massa
Portio: Konsistensi : Lunak/Keras/Kenyal
Arah

: Anterior/Posterior/Medial

Pembukaan : cm
Korpus Uteri : Ukuran : ..........
Arah : AF/RF , Konsistensi :..
Parametrium Kanan : massa (+/-): Ukuran cm
Nyeri (+/-);
Parametrium Kiri : massa (+/-): Ukuran cm
Nyeri (+/-);
Kavum Douglas : Menonjol/tidak ; Nyeri (+/-)

Terimakasih