LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN THT-KL

Disusun oleh:
Ayu Yoniko Christi- 092011101001

Dokter Pembimbing:
dr. H. Djoko Koentoro, Sp. THT

SMF/LAB ILMU KESEHATAN THT-KL

RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2014

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Ny. Anisatul B.
No. Rekam Medis : 07.02.70
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur
: 44 Tahun
Status marital : Menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Palesan RT 3/VI Mumbulsari
Tanggal Pemeriksaan : 21 Juli 2014

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Keluar darah dari hidung

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh sering keluar darah dari hidung.
Keluhan dirasakan hampir setiap hari sejak 2
minggu terakhir. Pasien mimisan terakhir tadi pagi
sebelum datang ke poli. Pasien tiba-tiba
mengeluarkan darah dari hidungnya, terutama saat
pasien kecapekan. Namun darah mudah berhenti
dengan sendirinya. Biasanya darah berhenti jika
pasien dalam posisi menengadah dan mimisan
tidak lebih dari 1 menit sudah berhenti. Pasien
tidak pernah mengorek-ngorek hidungnya. Darah
keluar dari hidung saat pasien duduk tegak. Pasien
tidak merasa darah mengalir ke dalam
tenggorokan. Pasien tidak merasa sering
mengalami perdarahan pada bagian tubuh lain.
Pasien tidak sedang menkonsumsi obat-obatan
jantung

 Pasien pernah mengeluhkan mimisan berulang lebih

kurang 4 tahun yang lalu, dan dulu sempat dibawa
ke dokter THT. Dikatakan mimisan tersebut
disebabkan oleh karena tekanan darah pasien yang
tinggi. Saat ini pasien masih mengkonsumsi obatobatan untuk tekanan darahnya yang tinggi. Namun
1 bulan terakhir pasien tidak rajin meminum
obatnya.
Pasien lalu periksa di poli THT RSD dr. Soebandi
karna pasien khawatir akan keluar darah lagi dari
hidungnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai tekanan darah tinggi
sejak 6 tahun yang lalu
Mimisan berulang 4 tahun yang lalu
namun sempat sembuh
Riwayat trauma sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit perdarahan disangkal
Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat Pengobatan
Obat-obatan jantung disangkal
Obat-obatan
anti
hipertensi
(+)
dikonsumsi setiap hari, namun sejak 1 bulan
terakhir pasien jarang mengkonsumsinya
Riwayat Alergi
disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran
: kompos Mentis
Keadaan umum
: Baik
Tanda tanda vital :
TD = 160/100 mmHg
N = 82 x/menit
RR = 20 x/menit
t axilla= 36,7 0C
Kepala/Leher
: A/I/C/D = -/-/-/massa (-)
pembesaran KGB (-)

Status Telinga Hidung

A. Telinga
AD

Sebelum dibersihkan
CAE:
Hiperemi
Sekret
Edema
Serumen
Furunkel
Membran timpani:
Warna
Reflek cahaya
Retraksi
Bulging
Perforasi

AS

AD

AS

+
-

Putih mutiara
+
-

Putih mutiara
+
-

AD

Setelah suction CAE AD

CAE:
Hiperemi
Sekret
Edema
Serumen
Furunkel
Membran timpani:
Warna
Reflek cahaya
Retraksi
Bulging
Perforasi

AS

AD

AS

Putih mutiara
+
-

Putih mutiara
+
-

Palpasi/Perkusi

Tragus pain
Nyeri tarik auricula
Nyeri retroaurikula

Tes penala tidak dilakukan

AD

AS

B. Hidung
Inspeksi :
Cavum nasi
: massa (-), sekret (-/-), darah (+)
kering
Deformitas
: (-)
Deviasi Septum : (-)
Mukosa:
Cavum nasi
: edema (-), hiperemi (-/-)
Septum
: edema (-), hiperemi (-)
Konka
: edema (-/-), hiperemi (-/-),
hipertrofi (-)
Meatus
: sekret (-), masa (-)
Palpasi :
Krepitasi
: (-)
Nyeri tekan daerah sinus: -/ Rinskopi posterior tidak dilakukan

C. Tenggorokan

Inspeksi :
Mukosa faring : hiperemi (-), edema (-), granulasi (-)
Uvula
: deviasi (-), hiperemi (-)
Arcus Faring
: hiperemi (-), edema (-)
Tonsil
: ukuran T1-T1, hiperemi -/-, detritus -/-,
permukaan rata.
Gigi geligi :

Laringoskopi indirek tidak dilakukan

RESUME:

Pasien perempuan, 44 tahun, datang dengan

epistaksis sejak 2 minggu terakhir, hampir setiap
hari. Terakhir pagi sebelum ke poli. Darah keluar
dari hidung, tidak terasa mengalir ke tenggorokan.
Darah keluar terutama saat pasien kecapekan.
Darah berhenti sendiri terutama saat pasien
menengadah
RPD: hipertensi (+) sejak 6 tahun yang lalu,
riwayat epistaksis berulang 4 tahun yang lalu
RPO : obat anti hipertensi diminum setiap hari,
sejak 1 bulan yang lalu pasien jarang minum
obatnya

Dari pemeriksaan didapatkan,

Pada rhinoskopi anterior ditemukan darah yang
mengering pada kedua rongga hidung.

DIAGNOSIS:
Observasi Epistaksis Anterior Duplex et causa
hipertensi

PENATALAKSANAAN:
Suportif :
Evaluasi perdarahan
Jika terjadi epistaksis berulang :
Pasien tidur setengah duduk
Penekanan pada ala nasi
Kompres dingin pada hidung
Simptomatis:
Tampon sementara (kapas dibasahi adrenalin,
dibiarkan 10-15 menit)
Jika sumber perdarahan terlihat dikaustik dengan
nitras argenti pekat
Jika tidak berhasil dipasang tampon anterior
Kausatif :
Konsul ke bagian kardiovaskuler untuk mengatasi
hipertensinya

Prognosis:
Ad vitam: ad bonam
Ad fungsional: ad bonam

rima Kasih