Laporan Kasus

TB Paru Lesi Luas + Anemia + Sudden Deafness

Oleh :
Novia Isna Patmala, S.Ked
Pembimbing :
dr. Juspeni Kartika, Sp.PD

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2016

IDENTITAS PASIEN

RM

: 07.58.77
Nama lengkap : Ny. K
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat Tanggal Lahir
: Bandar lampung, 07 Juni
1980
Umur
: 36 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Alamat : Gunung Raya Gunung Sugih
Masuk Poli klinik RSPBA : 10 Oktober 2016 Pukul :
14.00
Masuk Rawat Inap : 10 Oktober 2016 Pukul : 14.45

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dan
autoanamnesis pada tanggal 11 Oktober 2016.

Keluhan Utama
Os mengeluh batuk yang memberat sejak 2 minggu yang lalu
SMRS.

Keluhan

Tambahan

Sesak, keringat dingin dan nafsu makan menurun.

Riwayat Perjalanan
Penyakit

Os
mengeluh
batuk
yang
semakin
memberat sejak 2 minggu yang lalu SMRS.
Batuk disertai dahak yang sulit keluar. Dan
keluhan batuk tidak dipengaruhi oleh cuaca
dingin. Setelah batuk Os sering sesak.
Keluhan sesak mengganggu aktivitas Os
dalam 2 minggu terakhir ini. Ketika keluhan
batuk dan sesak muncul Os segera
beristirahat menggunakan 2 bantal dan
keluhan pun berkurang. Os tidak mengeluh
nyeri dada.

 Selain

itu, Os juga mengeluh demam yang

naik turun disertai menggigil. Keluhan
demam muncul kadang pagi hari, siang
atau malam. Ketika malam Os mengeluh
keringat dingin seperti mandi. Dan Os
sering mengganti pakaiannya sebanyak 2
kali. Keringat dingin semakin parah ketika
Os batuk terus menerus. Selain itu juga Os
mengaku nafsu makannya menurun dan
berat badannya turun dalam 2 bulan
terakhir ini dari 48 kg menjadi 35 Kg.

Keluhan

lain yang dirasakan yaitu

Os merasa lemas dan mudah
lelah
sehingga
Os
sering
menunda pekerjaan. Kadang Os
mengeluh
mata
berkunangkunang.
Keluhan nyeri kepala
tidak ada, nyeri perut tidak ada,
mual tidak ada, muntah tidak
ada, BAB dan BAK seperti biasa.

 Sebelum

berobat ke RSPBA dalam 2 bulan

ini, Os berobat di Klinik Az-zahra sebanyak
4 kali dengan keluhan batuk, demam dan
menggigil serta sesak. Dan dokter
mengatakan kalau itu hanya batuk biasa.
Os biasanya diberi 3 macam obat, salah
satunya obat batuk selebihnya Os tidak
mengetahui nama obatnya. Keluhan batuk
berkurang jika Os meminum obat tersebut.
Namun, ketika obat batuk habis keluhan
batuk kembali muncul. Os mengaku tidak
pernah mendapat pengobatan 6 bulan.

bulan yang lalu Os mengeluh

pendengarannya
berkurang
seperti mendengar suara mobil
bus yang ngebut menurutnya,
tidak ada trauma atau apapun
sebelumnya. Os tidak pernah
berobat dengan keluhan telinga
tersebut.

Dilingkungan

rumah, tetangga Os
ada yang mempunyai keluhan
yang sama seperti batuk yang
terus menerus dan badannya
semakin hari terlihat kurus yaitu
tetangga dekatnya, keluhannya
kurang lebih sudah 3 tahun yang
lalu.
Namun
tetangganya
tersebut
sudah
mendapat
pengobatan
6
bulan
dari
puskesmas dalam kurun waktu

Riwayat Penyakit Dahulu

Os tidak pernah mengalami hal yang
sama seperti ini.
Riwayat Kebiasaan
-Os

tinggal
dirumah
padat
penduduk.
-Os tidak merokok dan tidak
mengkonsumsi minuman alkohol.

Riwayat Keluarga :
Tidak ada yang mengalami hal yang sama
seperti Os
Riwayat Alergi :
Tidak didapatkan adanya riwayat alergi
obat maupun makanan

ANAMNESIS SISTEM
-

Bisul

Rambut

Kuku

Kuning/ikter us

Keringat
malam
Ptekie

Kepala

- Trauma
- Sinkop

- Sakit kepala
- Nyeri sinus

Mata
- Nyeri

- Sekret

- Ikterus

- Nyeri
- Sekret

Telinga

- Kehilangan
pendengaran

Konjungtiva
anemis
Gangguan
penglihatan
Ketajaman
penglihatan
Tinnitus
menurun
Gangguan
pendengaran

Hidung

- Trauma
- Nyeri

Mulut
- Epistaksis
- Bibir (sariawan)
- Gusi

- Gejala
penyumbatan
- Gangguan
penciuman
- Pilek
- Lidah
- Gangguan
pengecapan
- Stomatitis

- Selaput
Tenggorokan
- Nyeri tenggorokan

- Perubahan suara

Leher
- Peningkatan JVP

- Nyeri leher

Dada

(Jantung/Paru)
Sesak nafas
- Nyeri dada
- Batuk darah
- Berdebar
Batuk
- Ortopnoe

Abdomen (Lambung/Usus)
- Rasa kembung
- Perut membesar
- Mual
- Wasir
- Muntah
- Mencret
- Muntah darah
- Tinja berdarah
- Sukar menelan
- Tinja berwarna
dempul
- Nyeri perut
- Tinja berwarna
(epigastrium)
hitam
- Benjolan
- Nyeri pinggang kiri

Saluran
-

kemih/ Alamat kelamin

Disuria
Stranguri
Poliuri
Polaksuria
Hematuria
Kencing batu
Ngompol

Kencing nanah
Kolik
Oliguria
Anuria
Retensi urin
Kencing menetes
Penyakit prostat

Saluran kemih/ Alamat kelamin

-

Anestesi
Parastesi (kedua tangan)
Otot lemah
Kejang
Afasia
Amnesia
Lain-lain

Sukar menggigit
Ataksia
Hipo/ hiper-esthesia
Pingsan
Kedutan (tiek)
Pusing (vertigo)
Gangguan bicara (disartri)

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan

umum: Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 72x/menit, reguler
Suhu : 36,2 0C
Pernapasan : 24 x/menit, reguler, teraba kuat
Berat Badan : 35 Kg
Tinggi badan (cm) : 152 cm
IMT : 35/(156/100)2 = 14
Keadaan gizi : Gizi kurang, sangat kurus
Sianosis : Tidak ada
Edema umum : Tidak ada
Habitus : Astenikus
Mobilitas (aktif/pasif) : Aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah

laku :
wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hi
peraktif
Alam perasaan
:
Biasa/sedih/gembira/cemas/taku
t/marah
Proses pikir
:
wajar/cepat/gangguan
waham/fobia/obsesi

Status Generalisata
KULIT
Warna

: Sawo matang

Jaringan parut

: Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Normal

Suhu raba
Keringat

: Normal
: Malam hari

Efloresensi
Pigmentasi

: Tidak ada

Pembuluh darah
Lembab/kering
Turgor

: Tidak ada

: Normal
: Kering
: Normal

KEPALA
Bentuk kepala : Normal, deformitas tidak ada.

MATA
Konjungtiva anemis, visus baik, eksoftalmus dan
endoftalmus (-), strabismus mata (-), kondisi
palpebra DBN, sklera ikterik (-), pupil isokor,
refleks cahaya DBN, pergerakan mata ke segala
arah baik.

HIDUNG
Bagian luar tidak ada kelainan, deviasi septum tidak ada,
pernapasan cuping hidung (-), mukosa DBN.
TELINGA
Pendengaran menurun, mendengung, kelainan bentuk (-) dan
serumen (-), membran timpani intak.
MULUT
Tonsil DBN, bibir sianosis (-) atrofi papil (-), lidah : Terasa kasar,
uvula DBN, penggunaan gigi palsu (-), gusi normal.

LEHER
Tekanan vena jugularis
peningkatan)

: JVP 5-2 cmH2O (Tidak ada

Kelenjar tiroid

: Normal, tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe

: Normal, tidak ada pembesaran

KGB
Tidak ada pembesaran dan nyeri penekanan pada KGB.

Thoraks
Bentuk : Simetris
Sela iga : Melebar

Paru-paru
Depan

Belakang

Kanan
Inspeksi

Kiri
Kanan

Palpasi

Perkusi

Auskulta
si

Kiri

Simetris dalam statis dan dinamis

Vocal fremitus simetris kanan
teraba normal dan kiri melemah

Kanan

Sonor

Sonor

Kiri

Sonor

Sonor

Kanan

Rh (+/+)

Thoraks Anterior dan Posterior

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi
: Kiri : atas, ICS II linea
parasternalis sinistra
Bawah: ICS IV linea midclavikularis
sinistra
Kanan : atas, ics II linea parasternalis
dextra
Bawah : ICS IV linea parasternalis
dextra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal
normal, reguler. Murmur (-) gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi
:Dinding perut simetris dengan dinding dada, asites (-)
distended (-), venektasi (-), caput medusa (-), ikterik (-).
Auskultasi :Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bruit
epigastrium (-)
Palpasi
:Nyeri tekan perut (-), hepar tidak teraba dua jari
dibawah arcus costae, limpa tidak teraba, nyeri ketok
(-) kanan/kiri.
Perkusi

:Timpani di kuadran abdomen

CVA

EKSTREMITAS

Ekstremitas superior dextra dan sinistra :

Oedem (-) Deformitas (-)
Bengkak (-)

Sianosis

Nyeri sendi (-) Ptekie

(-)
(-)

Ekstremitas inferior dextra dan sinistra:

Oedem (-) Deformitas (-)
Bengkak (-)

Sianosis

(-)

Nyeri sendi (-)

Ptekie

(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Tanggal 11 Oktober 2016

HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN

HASIL

Hemoglobin

8,7

Leukosit

11.700

Hitung jenis
leukosit
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limposit
Monosit

0
0
1
70
20
9

Eritrosit

3,9

Hematokrit

24

Trombosit
MCV
MCH
MCHC

450.000
75
23
30

NORMAL
Lk: 14-18 gr%
Wn: 12-16 gr%
4500-10.700
ul

0-1 %
1-3%
2-6 %
50-70 %
20-40 %
2-8 %
Lk: 4.6- 6.2 ul
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Wn: 38-47 %
159-400 ul
80-96
27-31 pg
32-36 g/dl

FOTO THORAX
Interpretasi:
-Terdapat infiltrat pada kedua
lapang paru dari apeks paru
hingga basis baru
-Sinus costophrenicus lancip
-Sinus Costodiafragmatika
lancip
-Pinggang jantung normal
-Corakan bronkovaskuler
meningkat

ANJURAN PEMERIKSAAN
Darah lengkap
Foto thoraks
Pemeriksaan sputum
Gambaran darah tepi

DIAGNOSIS
TB paru lesi luas + Anemia

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Bronkhitis Kronis
PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Fungsionam : dubia ad
bonam

PENATALAKSANAAN

FARMAKOLOGIS

11/10/2016
- IVFD RL xx gtt/m
- Cellocid 2x1 gr
- Racikan Batuk
- Echinatur 3x1

- Inbumin 2x1

Terapi pulang

Rimstar 3x1
Curcuma 3x1
Lansoprazole 1x1
Asam folat 3x1

NON FARMAKOLOGIS
1. Tutup mulut dengan menggunakan masker. Jangan
lupa membuangnya secara tepat.
2. Ventilasi ruangan. Jika ventilasi ruangan masih
kurang, membuka jendela dan menggunakan kipas
untuk meniup udara dalam ruangan luar.
3. Meludah tidak boleh disembarang tempat,
hendaknya pada tempat tertentu yang sudah diberi
desinfektan (air sabun).
4. Menghindari udara dingin.
5. Mengusahakan sinar matahari dan udara segar
masuk secukupnya ke dalam tempat tidur.
6. Menjemur kasur, bantal, dan tempat tidur terutama
pagi hari.
7. Semua barang yang digunakan penderita harus
terpisah dan mencucinya dan tidak boleh digunakan
oleh orang lain.

Follow up
Selasa, 11 Oktober 2016 (05.40)
S

Paru-paru

I :Bentuk dada simetris, sela

Batuk dan dahak sulit
dikeluarkan,
sesakiga melebar, dinamis dan statis
nafas mulai berkurang. paru kanan kiri simetris.
P: Nyeri tekan (-), vokal
O
fremitus kanan normal dan kiri
Kesadaran
: composmelemah, masa (-),
mentis
P: Sonor dikedua lapang paru
TD : 100/80 mmHg A: Terdapat Ronki dikedua
Nadi
: 72x/menit lapang paru.
A= TB paru lesi luas+Anemia
RR
:
P IVFD RL xx gtt/m
22x/menit
BLPL
- Cellocid 2x1 gr
Rimstar 3x1
T : 36,1C
- Racikan Batuk
Curcuma 3x1
-konjungtiva : anemis - Echinatur 3x1
Lansopazole
-

Inbumin 2x1

1x1
Asam folat 3x1

Analisis Kasus
DEFINISI

Tuberkulosis pulmoner adalah

penyakit infeksius yang terutama
menyerang
parenkim
paru,
dengan agen infeksius utama
Mycobacterium tuberkulosis.

Anamnesis Gejala
Klinis

Gejala

umum (Sistemik)
Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama,
biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam,,
penurunan nafsu makan dan berat badan, perasaan
tidak enak (malaise), dan lemah.
Gejala

respiratori (Khas)
Gejala respiratori pada TB paru antara lain batuk-batuk
selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan
darah). Sifat batuk dimulai dari batuk kering (nonproduktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi
produktif (menghasilkan sputum).
Gejala yang lain berupa sesak napas, yang ditemukan
pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya
sudah meliputi setengah bagian paru-paru.
Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke
pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan
kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napas

Pemeriksaan
Tanda-tanda

Fisik

infiltrat
(redup, bronkial, ronki
basah)
Tanda-tanda penarikan
paru, diafragma,
mediastinum
Sekret di saluran napas
dan ronki
Suara napas amforik
karena adanya kavitas
yang berhubungan
langsung dengan bronkus
Pembesaran kelenjar pada
limfadenitis TB

Pemeriksaa

n Penunjang

Pemeriksaan

darah
Pemeriksaan
sputum
Tes tuberkulin
Pemeriksaan
radiologi

Foto Rontgen
Bayangan

lesi
terletak
dilapangan atas paru atau
segmen apikal lobus bawah
Bayangan
berawan
(patchy) atau berbercak
(nodular)
Adanya
kavitas, tunggal
atau ganda
Kelainan bilateral, terutama
di lapangan atas paru
Adanya kalsifikasi
Bayangan menetap pada
foto
ulang
beberapa
minggu kemudian
Bayangan milier

Resimen pengobatan tuberkulosis

Kategori

baru BTA positif

Pasien TB paru BTA
negatif foto thorax
positif
Pasien TB ekstra paru
yang berat
2HRZE/ 4H3R3
2HRZE/ 4HR
2HRZE/ 6HE

Kategori

Pasien

Pasien

kambuh
Pasien gagal
Pasien default
2HRZES/HRZE/
5H3R3E3
2HRZES/HRZE/
5HRE

ANEMIA
Sindrom

anemia terdiri dari rasa lemah,

lesu, cepat lelah, telinga mendenging
(tinnitus), mata berkunang-kunang, kaki
terasa dingin, sesak nafas dan dispepsia.
Pada pemerikaan, pasien tampak pucat
yang mudah dilihat pada konjungtiva,
mukosa mulut, telapak tangan dan jaringan
di bawah kuku. Sindrom anemia bersifat
tidak spesifik karena dapat ditimbulkan
oleh penyakit di luar anemia dan tidak
sensitif karena timbul setelah penurunan
yang berat (Hb<7 gr/dl).

DEFINISI

Bronkhitis kronik didefinisikan

sebagai adanya batuk produktif
yang berlangsung 3 bulan dalam
satu tahun selama dua tahun
berturut-turut.

GEJALA DAN TANDA

Anamnesis
1.Batuk

yang sangat
produktif, purulen dan
mudah memburuk
dengan inhalasi iritan,
udara dingin atau infeksi
2. produksi mucus dalam
jumlah yang sangat
banyak
3. dyspnea
4. riwayat merokok,
paparan zat iritan di
tempat kerja.

PEMERIKSAAN
Pada

FISIK

stadium awal, pasien belum ada keluhan.

Pada stadium yang lebih lanjut, didapatkan fase
ekspirasi yang memanjang dan mengi.
Didapatkan juga tanda-tanda hiperinflasi seperti
barrel chest dan hipersonor pada perkusi.
Pasien yang dengan obstruksi jalan nafas berat
akan menggunakan otot-otot pernafasan
tambahan duduk dalam posisi tripod.
Didapatkan juga sianosis pada bibir dan kuku
pasien.

Cont

1. Inspeksi
Pursed lips breathing.
Barrel chest
Penggunaan otot bantu
pernafasan
Hipertrofi otot bantu
pernafasan
JVP meningkat
Edema tungkai bawah
Penampilan blue
bloater. Gambaran khas
bronchitis kronis,
gemuk, sianosis, edema
tungkai dan ronki basah
di basal paru. Sianosis
di sentral dan perifer.

2.

Palpasi
Fremitus melemah
3.

Perkusi
Hipersonor
4.

Auskultasi
Suara nafas vesikuler
normal atau melemah
Ronki dan mengi saat nafas
biasa atau eskpirasi paksa
Eskpirasi memanjang
Bunyi jantung terdengar
jauh

TERIMAKASIH