Laporan Jaga

8-9 November 2016

Zenit djaja
Reva adenapio
Konsulen : dr. Sri Hastuti, Sp JP, FIHA

ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2016

Pasien masuk 8-9 november

2016 Diagnosis
Nama
Umur
Ny Suhaiba

65 Th

NSTEMI

Tn. Edi

46 Th

Hemoptesis susp TB

Ny.Mariana

58 th

Stroke hemoragik

An. Ahmad

6 th

Kejang demam sederhana

Tn.Safhi

65 th

Colic abdoment ec colelitiasis

An.Firza

6th

Kejang demam

An.luna

3 th

Obs febris 3 hari ec DHF,

malaria.

An.agam

15 bul

GEA dengan dehidrasi ringan

sedang

An.Budi

15 th

Urtikaria

Ny. Nurlin

32 th

Putus obatTB 3 bul penggunaan

obat

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny S
Umur
: 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat
: Jl. Simeru Rt. 3 ratu samban
Agama
: Islam
No RM
: 730871
MRS
: 8 November 2016, pukul 18.20
WIB

Anamnesis
KU : Nyeri perut seluruh perut sejak 2 hari
SMRS.
RPS :
Pasien memiliki riwayat HIV positif 4
tahun. Pasien memiliki riwayat nyeri perut
kanan bawah 1 bul SMRS. Nyeri dirasakan
pasien menjalar dari ulu hati ke perut bawah
kanan.
2 hari SMRS pasien mengelu nyeri pada
seluruh bagian perut. Nyeri dirasakan pasien
baik pada saat aktifitas maupun tidak
beraktifitas. Pasien mengeluhkan perutnya
keras. Selama sakit perut pasien tidak BAB

Pasien merasa lemas, riwayat demam lama

(+), pasien juga mengeluh bisul yang pecah
pada leher sebelah kanan. Os mengeluh
pada leher sebelah kiri terdapat benjolan
kecil kecil yang menjalar dan teraba keras.
Pasien mengeluh batuk kering 2 tahun,
batuk tidak dipengaruhi udara dingin, debu,
bulu binatang mapun makanan. Keringat
dingin dimalam hari (-), batuk berdarah (-),
sesak nafas (-)
Pasien juga mengeluh pada mulutnya
terdapat bercak bercak keputihan, keluhan
BAB mencret yang lama (+), nyeri pada saat
BAK (-).

 RPD :

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat HIV (+) 4 tahun sebelum masuk
rumah sakit.
Riwayat asam urat (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat sakit ginjal (-)

RPK

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan

yang sama dengan pasien.
R. Sos
: Pasien merokok, alcohol (+), riwayat konsumsi
mariguana.

Pemeriksaan fisis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tanda vital :
Tekanan darah
:110/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR
: 18 x/menit, reguler, torakoabdominal
Suhu : 36,9 C (aksila)
BB: 40 kg
TB: 165cm
Status Gizi : RBW = BB/(TB-100) X 100%
40/ (165-100) X100% = 61 %
gizi kurang

Kepala

Normocephali, rambut beruban, tidak

mudah
dicabut,
plica
nasolabialis
simetris.

Mata

Konjungtiva palpebra anemis +/+, sklera

tidak ikterik, edema palpebra -/-

Hidung

Tidak ada sekret, deviasi tidak ada

Telinga

Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -,

nyeri tekan mastoid - / -

Mulut

Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering

(-), candidiasis oral (+), gusi tidak
berdarah, Caries gigi (+)

Leher

pembesaran KGB (+) pada coli dextra

dengan cool abses dan pada coli sinistra
terdapat pembesaran KGB multipel
sepanjang kgb regio SCM, kelenjar tiroid
tidak teraba membesar, JVP 5-2 mmHg

Thorax
Pulmo

Cor

Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris

kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)

Stem fremitus kanan = kiri normal

Sonor seluruh lapangan paru

Suara napas vesikuler normal, wheezing (-),

ronkhi (+) .

Iktus kordis tidak terlihat

Iktus Cordis tidak teraba

Batas kiri :SIC V, linea midclavicularis sinistra

Batas atas :SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : SIC IV linea sternalis dextra

Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop(-),

irama reguler, frekuensi jantung 83 x / menit,

Abdomen

Datar, tegang.

Def muscular, massa tidak ada, hepar

dan lien tak teraba, nyeri tekan seluruh
regio abdomen (+)
Hipertimpani

Bising usus (menurun)

Extremitas
Superior

Sianosis (-), akral dingin -/-, edema -/-

Extremitas
inferior

Sianosis (-), akral dingin +/+, edema -/-

Interpretasi EKG

Irama sinus, HR 90 x/m, reguler.

Gelombang P mitral leed II,III, aVF
Interval PR 0,20 dtk
Interval QRS 0,08 dtk
ST isoelektris
Gelombang T normal
Sumbu jantung : normo axis

Radiologi

Interpretasi Rhontgen

Indentitas : Ny. Samaida/64 Th.

Posisi : AP
Foto simetris dan inspirasi cukup
Trakea deviasi/tertarik ke sinistra
Cor tidak membesar CTR < 50%
Sinus tajam dan diafragma normal
Pulmo : Corakan brokovaskular meningkat
seluruh lapang paru
Layak baca

USG

 Kesan echostruktur hepar meningkat

ingomogen dengan starry sky apperance
susp. Hepatitis kronis.
Chronic inflammatory renal disease bilateral
Cystitis
Distensi sistem usus halus , tak terlihat
peristaltik usus dan mengarah pada
gambaran ileus
Ascites minimum ec inflamasi/ TB/ peritonitis

Lab 24/11/16 jam 07.15

GDS
: 126
mg/dL
Hb
: 10,7
gr/dL
Leukosit
:
20000 mm
Albumin
: 32
Globulin
: 4,7

Urin
Warna : kuning
Kejernihan : keruh
Protin : (+)
Reduksi (-)
Bilirubin (-)
Sedimen (-)
Leukosit (7-10)
Eritrosit (1-2)
Silinder (+)
Kristal, bakteri, keton (-)

Lab 24/11/16 jam 11.13

Hb : 9,4 gr/dL
Leukosit : 10.600 mm
SGOT : 67
SGPT : 26
Bil tot : 0,97
Bil direk : 0,38
Bil indirek : 0,5
Ureum: 54
Creatinin : 1,6

Diagnosa :
1. HIV
2. TB ekstra pulmonal ( limfonodi TB)
3. Peritonitis sup app perporasi
4. CAP

Terapi Farmakologis
- IVFD D5% xx gtt/mnt
- Pemasangan NGT (cairan kehijauan)
- Ranitidin amp 2 x 150 mg
- Cefftriaxone vial 2 x 2 g
- Candistin drop 3 x 10 ml
- Konsumsi ARV 1 x 1
- Pro laparostomi (sus perporasi app)

- R/ BTA sputum,
resistensi TB.

hematologi rutin,

LED,kultur

dan