Bed Site Teaching

Rhinotonsilopharyngitis
Perseptor : dr. H. Fahmi., Sp.THT-KL
Disusun oleh :
Alvi Revianti

12100115121

Idharmawan 12100115102
SMF TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN KEPALA LEHER
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
2016

Identitas
Nama
: Tn. F
Usia
: 24 tahun
Jenis Kelamin
: Laki Laki
Alamat
: Jalan Lombok No.41
Status
: Belum Kawin
Pekerjaan
: Mahasiswa
Tanggal Periksa
: 19 desember 2016

Anamnesis
Keluhan Utama: Batuk

Anamnesis Khusus
Pasien mengeluhkan batuk sejak 1 minggu yang lalu, keluhan muncul terus
menerus dan semakin hari semakin bertambah, keluhan muncul secara tiba
tiba saat malam hari. Pasien merasakan saat suhu dingin keluhan semakin
parah. keluhan disertai dengan adanya dahak yang berwarna kuning yang
terkadang disertai dengan darah namun tidak berbau. Os juga merasakan
adanya nyeri menelan, suara serak, sakit kepala, dan juga demam. Pasien
menyangkal adanya keluhan pada telinga.
Pasien sering mengalami keluhan yang sama sebelumnya, terutama saat
mengalami kelelahan. Diketahui pasien sering mengkonsumsi minuman dingin
dan makanan berminyak serta pedas dan juga mengatakan pasien kadang
kadang merokok. Pasien menyangkal terdapat penurunan berat badan. Pasien
sudah berobat untuk keluhannya saat ini ke dokter umum namun belum ada
perbaikan. Pasien mengatakan baik pasien ataupun keluarga tidak memiliki
riwayat alergi, dan mengalami batuk lama. Ayah pasien memiliki riwayat
diabetes melitus.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran

: Composmentis, kooperatif.

Status Gizi

: Baik

Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Respirasi
: 24x/menit
Nadi
: 80x/menit
Suhu
: 37,00C

Status Generalis
Kepala : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
Leher : KGB normal
Thoraks : -Bentuk dan gerak simetris
-Pulmo: VBS kiri=kanan, ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
-Cor: S1 S2 reguler, murmur ()
Abdomen : -Datar lembut, Hepar/Lien tidak teraba
-Bising usus (+)
Extremitas : tidak ada kelainan

Status lokalis telinga

Auris
Bagian

Kelainan

Dextra

Sinistra

Kongenital
Radang &
tumor
Trauma
Nyeri Tekan

Retroauriku Edema
la
Hiperemis
Nyeri tekan
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi

Preaurikula Kongenital
Radang &
tumor
Trauma
Aurikula

Status Lokalis Telinga

CAE

Membrana
Timpani

Tidak ada
kelainan
-

Tidak ada
kelainan
-

Putih keabuan

Putih keabuan

Intak

Refleks cahaya

Kongenital
Kulit
Sekret
Serumen
Edema
Jar. Granulasi
Kolesteatom

Warna

Status Lokalis Hidung

Pemeriksaan

Nasal
Dextra

Sinistra

Keadaan
Luar

Bentuk &
ukuran

Dalam batas
normal

Dalam batas
normal

Rhinosko
pi
Anterior

Mukosa
Sekret
Krusta
Concha
Inferior

Hiperemis
Jernih, tidak bau
Eutrof

Hiperemis
Eutrof

Tidak ada deviasi

Septum deviasi
Polip/tumor
Pasase udara

Baik

Baik

Status Lokalis Cavum Oris

Bagian
Mulut

Kelainan

Keterangan

Mukosa mulut
Lidah

Tidak ada kelainan

Bersih, basah, gerakan normal ke
segala arah
Tidak ada kelainan
Simetris

Palatum molle
Uvula
Tonsil

Mukosa
Besar
Kripta

Faring

Mukosa
Granula
Post nasal drip

Hiperemis
T2-T1
Tidak melebar
Hiperemis
(+)
(+)

Maxillofacial
Bentuk
: simetris
Parese nervus cranialis: (-)
Nyeri tekan (-) pada sinus maksilaris
Status lokalis leher
KGB normal
Kelenjar tiroid tidak membesar

Usulan pemeriksaan

Lab rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, diff.count)

GDS

Apus sekret

Roentgen

Diagnosis Kerja
Rinotonsilofaringitis kronik.

Penatalaksanaan
Umum:
Istirahat yang cukup.
Makan dan olahraga yang teratur sehingga dapat meningkatkan daya tahan
tubuh.
Tidak mengkonsumsi makanan pedas dan minum dingin, makanan berminyak dan
berhenti merokok.
Khusus:
Antihistamin
Dekongestan
Broad spectrum Antibiotik
Usulan Penatalaksanaan :
- tonsilektomi.

Prognosis
Qua ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Qu0 ad sanationam : dubia ad bonam

Terima Kasih