DM Tipe II dengan

Anemia ec Hematokezia
Arwi Wijaya 112015369
Pembimbing : dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH,
FINASIM

Identitas Pasien
Nama : Ny S

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir :

Suku Bangsa : Jawa

Jakarta, 30 Desember 1959

Usia : 56 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SLTA

Alamat : Jl. Kramat Jaya Blok C GG 4

Tgl masuk : 12 November

No.10

2016

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, pada tanggal 14
Nopember 2016 pk 13.00
Keluhan Utama :
BAB darah merah menetes sejak 4 hari SMRS
Keluhan Tambahan :
Lemas, luka pada kaki kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan setiap kali BAB keluar benjolan
dari anusnya sejak 1 bulan SMRS. Benjolan
keluar secara spontan dan dapat masuk
kembali.
Sejak 3 hari SMRS pasien mengatakan setiap BAB
keluar darah menetes. Darah yang keluar tidak
bercampur dengan feses. Feses berwarna coklat
dengan konsistensi padat. Pasien mengaku merasa
sulit dan sakit saat BAB sehingga harus sambil
mengedan. Pasien juga mengatakan setiap BAB
malah yang keluar hanya lendir dan darah.
Jumlah darah yang keluar aqua gelas.

 Dua hari SMRS pasien mengaku masih mengeluarkan

darah menetes saat BAB. Pasien juga mengatakan
semakin sulit untuk BAB. Feses berwana coklat dengan
konsisten padat. Jumlah darah yang keluar aqua
gelas. Pasien juga mengeluh sakit saat BAK dan saat
BAK keluar sedikit-sedikit.
Satu hari SMRS pasien masih mengeluh keluarnya
darah saat BAB, Feses berwana coklat, konsisten padat
dan jumlah darah yang keluar aqua gelas. Pasien
mengatakan sudah 3 bulan ini merasa sulit BAB dan
harus dibantu dengan mengedan keras. Pasien juga
mengaku jarang memakan makanan yang
mengandung serat seperti sayuran dan buah-buahan.
Pasien juga jarang sekali minum. Pasien menyangkal
adanya demam, mual dan muntah selama BAB
berdarah. Pasien juga mulai merasa lemas dan masih
merasa sakit saat BAK sehingga memutuskan untuk
pergi ke rumah sakit.

 Pasien mengatakan bahwa 5 bulan lalu pernah berobat ke

puskesmas karena sering mengalami kesemutan
pada tangan dan kakinya, terbangun saat malam
hari karena ingin BAK sebanyak 3 kali per hari,
mengeluh sering pusing dan merasa seperti ingin terjatuh.
Di puskesmas dilakukan pemeriksaan gula didapat hasil
gula darah sewaktu > 200 mg/dL. Pasien divonis
dokter menderita kencing manis. Tapi pasien tidak
pernah rutin kontrol ke puskesmas semenjak itu.
Dua bulan SMRS pasien mengaku pernah dirawat di
rumah sakit selama 1 minggu karena luka pada kaki
kirinya, awalnya berupa luka seperti bisul akibat
terbentur batu. Luka kemudian makin lama makin
melebar hingga berukuruan seperti sekarang. Saat itu
pasien mengatakan adanya nyeri berdenyut yang
makin hebat di malam hari, kaki terasa panas,
terlihat bengkak, warna kemerahan dengan nanah
keluar dari tengah luka. Dalam perawatan itu pasien
dioperasi untuk membersihkan luka pada kaki kirinya.
Pasien pulang rawat 14 hari smrs dan selama 10 hari
pasien tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

DM Tipe II

Riwayat Penyakit Keluarga

Hubungan
Kakek (ayah)
Nenek (ayah)
Kakek (ibu)
Nenek (ibu)
Ayah
Ibu
Suami
Anak 1
Anak 2

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Tidak tahu

Laki-laki

Meninggal

Tidak tahu

Perempuan

Meninggal

Tidak tahu

Laki-laki

Meninggal

Hipertensi, jantung

Tidak tahu

Perempuan

Meninggal

Tidak tahu

Laki-laki

Meninggal

Tidak tahu

Perempuan

Meninggal

Jantung

60 tahun

Laki-laki

Sehat

18 tahun

Perempuan

Sehat

12 tahun

Perempuan

Sehat

Anamnesis Sistem

Kulit
: Dalam batas normal
Kepala
: Dalam batas normal
Mata
: Dalam batas normal
Telinga
: Dalam batas normal
Hidung
: Dalam batas normal
Mulut
: Dalam batas normal
Tenggorokan : Dalam batas normal
Leher
: Dalam batas normal
Dada
: Dalam batas normal

Abdomen : Wasir (+), Tinja berdarah (+)

Saluran kemih
: Dalam batas normal
Saraf & Otot : Dalam batas normal
Ekstremitas
: Nyeri (+)

Pemeriksaan Umum

Anggota Gerak

Foto Ulkus Pedis Sinistra

Colok Dubur
Inspeksi : Terlihat kulit hiperemis diameter
3 cm. Tampak benjolan diameter 2 cm
yang berada di sekitar anus, warna merah
kehitaman, hematom perianal (-), abses (-)
Palpasi : Tonus sphingter ani baik, teraba
skibala (massa tinja), nyeri tekan (-), tidak
teraba benjolan, pada sarung tangan darah
(-), lendir (-), feses (+).

 Frekuensi Jantung 118 kali/menit Sinus

Takikardi

Resume
Pasien umur 56 tahun dibawa ke rumah sakit karena
BAB berdarah sejak 3 hari SMRS. Feses berwarna
coklat dan jumlah darah yang keluar aqua gelas.
Pasien merasa lemas, nyeri saat berkemih dan BAK
yang keluar sedikit 1 hari SMRS. Pasien mengatakan 5
bulan lalu berobat ke puskesmas dan divonis
menderita DM tipe II. Dua bulan SMRS memiliki luka
pada kaki kiri, awalnya kecil makin lama makin besar.
Post Operasi Debridement. Pada pemeriksaan RT
didapat Inspeksi : Tampak benjolan diameter 2 cm
yang berada di sekitar anus, warna merah kehitaman.
Palpasi : Tonus sphingter ani baik, teraba skibala
(massa tinja), nyeri tekan (-), tidak teraba benjolan,
pada sarung tangan darah (-), lendir (-), feses (+).
Pada pemeriksaan lab ditemukan GDS : 217 mg/dL,
Hb : 8.2, leukosit 23680 /L

Masalah
1.
2.
3.
4.
5.

Anemia
DM Tipe II
Ulcus Pedis Sinistra
Sistitis
Konstipasi kronik

Kesimpulan dan Prognosis

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang, wanita 56
tahun didiagnosis anemia ec hematokezia
ec hemorrhoid interna gr II, DM tipe II,
Ulkus Pedis Sinistra, Sistitis dan Konstipasi
Kronik.
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam