ULKUS PEDIS

DEXTRA DAN DM
TIPE II
Yahya Iryianto Butarbutar 112015154
Pembimbing : dr. Benyamin S. Tambunan, SpPD

Identitas Pasien
Nama : Tn M

Jenis Kelamin

Tempat / tanggal lahir :

laki
Suku Bangsa : Jawa

Semarang, 01 September 1958

: Laki-

Usia : 58 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SLTA

Alamat

Tgl masuk : 30

RT 07/05

: Jl. Kp Melayu No 57

: Islam

November 2016

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis, pada

tanggal 01 Desember 2016 pk 14.00

Keluhan Utama :
Adanya luka di bagian punggung kaki
kanan semakin membesar sejak 1 minggu
SMRS

Riwayat Penyakit
Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Koja pada tanggal 30

November 2016 dengan keluhan terdapat luka di
bagian punggung kaki kanan yang semakin membesar
sejak 1 minggu SMRS. Sebelumnya kurang lebih 2
minggu SMRS pasien mengaku jatuh ke selokan dekat
rumah saat sedang membersihkan halaman rumah.
Kakinya kemudian tergores pinggiran selokan yang
lumayan
tajam hingga melukai kakinya. Terdapat
beberapa luka berukuran kecil dan yang paling besar
sekitar berukuran 2 x 3cm. Pasien kemudian merawat
sendiri lukanya dengan betadine dan dibalut. Luka
yang kecil sudah dirasakan sudah sembuh, tetapi luka
yang lebih besar tidak sembuh dan dirasakan makin
membesar.

Kurang lebih 1 minggu SMRS, luka semakin membesar,

bengkak dan mulai berair. 5 hari SMRS pasien
mengatakan luka terus membesar sekitar 4 x 5 cm. Luka
masih terasa nyeri, berair dan kadang terasa kesemutan.
3 hari SMRS, luka tersebut mulai muncul nanah,
berdarah dan timbul bau yang tidak sedap. 1 hari SMRS
pasien merasa lukanya semakin bertambah parah, dan
merasa kesemutan. Pasien mengaku tidak ada mual,
muntah atau nyeri pada perut.
Pasien mengatakan bahwa dia mengetahui memiliki
riwayat penyakit gula sejak 2 tahun yang lalu. Tetapi
pasien tidak pernah kontrol ke puskesmas dan tidak
pernah minum obat karena merasa tidak ada keluhan.
Pasien juga mengaku sering terbangun pada malam hari
untuk BAK sekitar 2-3 kali. Pasien mengaku suka
mengkonsumsi makanan dan minuman manis. BAB tidak
ada gangguan. Riwayat darah tinggi disangkal oleh
pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

DM Tipe II

Riwayat Penyakit
Keluarga
Hubungan
Kakek (ayah)
Nenek (ayah)
Kakek (ibu)
Nenek (ibu)
Ayah
Ibu
Suami
Anak 1
Anak 2

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Tidak tahu

Laki-laki

Meninggal

Tidak tahu

Perempuan

Meninggal

Tidak tahu

Laki-laki

Meninggal

Kecelakaan

Tidak tahu

Perempuan

Meninggal

Tidak tahu

Laki-laki

Meninggal

Tidak tahu

Perempuan

Meninggal

60 tahun

Laki-laki

Sehat

18 tahun

Perempuan

Sehat

12 tahun

Perempuan

Sehat

Anamnesis Sistem

Kulit : Dalam batas normal

Kepala
: Dalam batas normal
Mata : Dalam batas normal
Telinga
: Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Tenggorokan : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Dada : Dalam batas normal

Abdomen : Rasa kembung (-), mual (-)

Nyeri perut : ulu hati (-)
Saluran kemih : Dalam batas normal
Saraf & Otot
: Dalam batas normal
Ekstremitas : Nyeri (+)

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 60 kg
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Suhu: 36,5 oC
Pernafasaan : 23 kali/menit
Keadaan gizi: Normal (IMT 23.43)
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus: Piknikus
Cara berjalan : Normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif

Anggota Gerak

Tungkai dan Kaki

Kanan
Kiri
Luka
:
Tidak ada
Ada
Varises
:
Tidak ada
Tidak ada
Otot
Tonus
:
Normotonus
Normotonus
Massa
:
Tidak ada
Tidak ada
Sendi
:
Tidak nyeri, Aktif
Tidak nyeri, Aktif
Gerakan
:
Aktif
Aktif
Kekuatan
:
+++++
+++++
Edema
:
ada
tidak ada
Lain-lain
:
nanah, darah
-

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang

Resume

Laki-laki berumur 56 tahun datang dibawa oleh keluarganya

ke rumah sakit dengan keluhan luka yang terdapat di
punggung kaki kanannya yang semakin membesar sejak 1
minggu SMRS. Luka didapat sejak 2 minggu SMRS akibat
jatuh ke selokan dan tergores pinggiran selokan yang cukup
tajam. Luka berwarna kemerahan yang semakin membesar
dan membengkak, berair, bernanah dan berdarah. Pasien
juga merasa kesemutan pada kakinya dan timbul bau tidak
sedap. Pasien memiliki riwayat DM sejak 2 tahun yang lalu
namun tidak kontrol ke puskesmas dan minum obat karena
merasa tidak ada keluhan. Pada pmeriksaan fisik
didapatkan TD 130/80, luka pada kaki kanan berukuran 4 x
5 cm berwarna kemerahan, bengkak, berair, bernanah,
mengeluarkan darah dan berbau busuk. Pada pemeriksaan
lab ditemukan GDS : 357 mg/dL, Hb : 11.9 g/dL, Ht: 33.1 %

Masalah
1.
2.

Ulcus Pedis Dextra

DM Tipe II

Ulkus Pedis Dextra

Pasien memiliki luka di punggung kaki
kanan berukuran 4 x 5 cm. Luka berwarna
kemerahan, bengkak, berair, bernanah,
mengeluarkan darah dan mempunyai bau
tidak sedap. Ulkus ini masuk klasifikasi
menurut Wagner II
. Rencana Diagnostik :
1.

Melakukan pemeriksaan pada kaki kanan untuk

mengamati perkembangan luka / ulkus pada kulit atau
jaringan tubuh pada kaki, pemeriksaan sensasi vibrasi /
rasa berkurang atau hilang, palpasi denyut nadi arteri
dorsalis pedis menurun atau hilang.

Rencana pengobatan :

Melakukan Observasi luka pada kaki kanan

Mengganti Perban pada luka setiap hari
Konsul ke bagian bedah umum untuk
debridement luka
Injeksi ceftriaxon 2x1 gram IV
Metronidazole 3x500 mg PO

dilkukan

Rencana edukasi :

Menjelaskan bahwa kaki DM merupakan salah satu

komplikasi penyakit DM yang tidak terkontrol dan perlu
perawatan yang khusus untuk menghindari komplikasi
lebih lanjut.
Menjaga kebersihan luka. Melindungi kaki supaya tidak
timbul luka baru dengan menggunakan alas kaki
(sandal).

2. DM Tipe II
Pasien mengatakan meiliki riwayat DM sejak 2
tahun yang lalu yang didiagnosis oleh dokter
di Puskesmas. Namun pasien tidak pernah
kontrol dan meminum obat untuk mengontrol
gulanya karena merasa sehat dan tidak ada
keluhan. Pada pemeriksaan gula darah
sewaktu (GDS) didapatkan: 357 mg/dL

Rencana diagnostik :

Urine lengkap: untuk melihat proteinuria

Kurva gula darah harian: untuk memantau kadar
glukosa darah, dan menentukan perlu-tidaknya
pemberian insulin / OHO
HbA1C: untuk mengetahui perkembangan kadar
glukosa darah dalam 3 bulan terakhir

Rencana pengobatan :

Diet DM : Kalori basal = (30 kalori x 60 kg) + 10%

(aktivitas sedang) = 1980 kalori
1980 kalori 10% ( usia 40-59 th ) = 1782 kalori
(Kebutuhan Kalori Total)
Karbohidrat : 1782 kalori x 45-65% = 801.9 1158.3
kalori / hari
Lemak : 1782 kalori x 20-25% = 356.4 - 445.5
kalori / hari
Protein : 1782 kalori x 10-20% = 178.2 356.4
kalori / hari
Metformin tablet 500 mg 2 kali sehari bila dengan diet
gula masih tidak terkontrol

Rencana edukasi :

Beri pengertian kepada pasien bahwa DM tipe 2 tidak

dapat sembuh namun dapat dikontrol
Gaya hidup sehat harus diterapkan pada penderita
misalnya olahraqga, menghindari rokok, dan menjaga

Kesimpulan dan Prognosis

Berdasarkan
hasil
anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang, laki-laki 58 tahun didiagnosis
ulkus pedis dextra dan DM tipe II
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

Catatan perkembangan
02 Desember 2016
Masalah 1 : Ulkus Pedis Dextra
S : Kaki masih terasa nyeri
O : PF : TD 130/70 mmHg, N 82x/menit
Luka dengan jaringan granulasi berukuran 4 x 5 cm, pus (+).
Sensasi vibrasi (+), pulsasi arteri dorsalis pedis (+)
A : Ulkus Pedis Dextra, Ada tanda infeksi
P : Inj Ceftriaxone 2x1 g
Metronidazole 3x500 mg
Paracetamol 3x500 mg
Observasi luka dan ganti perban setiap hari,
Konsul bedah umum untuk dilakukan debridement luka
Masalah 2 : DM tipe 2
S : Tidak ada keluhan
O : Tidak ada data baru, data terakhir GDS 296 mg/dL
A : DM, gula darah belum terkendali karena GDS masih > 200 mg/dL
P : Diet DM 1782 kal
Metformin 2x500 mg
GDKH Selasa Kamis Sabtu

03 Desember 2016
Masalah 1 : Ulkus Pedis Dextra
S : Kaki masih terasa nyeri
O : PF : TD 120/60 mmHg, N 84x/menit
Luka dengan jaringan granulasi berukuran 4 x 5 cm, pus (+).
Sensasi vibrasi (+), pulsasi arteri dorsalis pedis (+)
A : Ulkus Pedis Dextra, Ada tanda infeksi, akan dilakukan debridement oleh
BU tanggal 06 Desember 2016
P : Inj Ceftriaxone 2x1 g
Metronidazole 3x500 mg
Paracetamol 3x500 mg
Observasi luka dan ganti perban setiap hari,
Masalah 2 : DM tipe 2
S : Tidak ada keluhan
O : Tidak ada data baru, data terakhir GDK 204/211/195 mg/dL
A : DM, gula darah belum terkendali karena GDS masih > 200 mg/dL
P : Diet DM 1782 kal
Metformin 3x500 mg
Novorapid 3x6 U
GDKH Selasa Kamis Sabtu

05 Desember 2016
Masalah 1 : Ulkus Pedis Dextra
S : Nyeri berkurang
O : PF : TD 120/70 mmHg, N 80x/menit
Luka dengan jaringan granulasi berukuran 4 x 5 cm, pus (+).
Sensasi vibrasi (+), pulsasi arteri dorsalis pedis (+)
A : Ulkus Pedis Dextra, Ada tanda infeksi, akan dilakukan debridement
oleh BU tanggal 06 Desember 2016
P : Inj Ceftriaxone 2x1 g
Metronidazole 3x500 mg
Paracetamol 3x500 mg
Observasi luka dan ganti perban setiap hari
Masalah 2 : DM tipe 2
S : Tidak ada keluhan
O : Tidak ada data baru, data terakhir GDS 290 mg/dL
A : DM, gula darah belum terkendali karena GDS masih > 200 mg/dL
P : Diet DM 1782 kal
Metformin 3x500 mg
Novorapid 3x10 U
GDKH Selasa Kamis Sabtu

06 Desember 2016
Masalah 1 : Ulkus Pedis Dextra
S : Tidak ada keluhan
O : PF : TD 130/70 mmHg, N 82x/menit
Luka dengan jaringan granulasi berukuran 4 x 5 cm, pus (+).
Sensasi vibrasi (+), pulsasi arteri dorsalis pedis (+)
A : Ulkus Pedis Dextra, Ada tanda infeksi, akan dilakukan
debridement oleh BU pukul 16.00 WIB
P : Inj Ceftriaxone 2x1 g
Metronidazole 3x500 mg
Paracetamol 3x500 mg
Masalah 2 : DM tipe 2
S : Tidak ada keluhan
O : Tidak ada data baru, data terakhir GDK 283/233/208 mg/dL
A : DM, gula darah belum terkendali karena GDS masih > 200
mg/dL
P : Diet DM 1782 kal
Metformin 3x500 mg
Novorapid 3x14 U
GDKH Selasa Kamis Sabtu

07 Desember 2016
Masalah 1 : Ulkus Pedis Dextra
S : Nyeri pada luka operasi
O : PF : TD 130/66 mmHg, N 80x/menit
Luka post debridement 4x5 cm, pus (-)
A : Ulkus Pedis Dextra post debridement, tidak ada tanda infeksi
P : Inj Ceftriaxone 2x1 g
Inj Ketorolac 3x30 mg
Omeprazole 2x20 mg
Observasi luka dan ganti perban setiap hari
Masalah 2 : DM tipe 2
S : Tidak ada keluhan
O : Tidak ada data baru, data terakhir GDS 208 mg/dL
A : DM, gula darah belum terkendali karena GDS masih > 200
mg/dL
P : Diet DM 1782 kal
Metformin 3x500 mg
Novorapid 3x14 U
GDKH Selasa Kamis Sabtu

08 Desember 2016
Masalah 1 : Ulkus Pedis Dextra
S : Tidak ada keluhan
O : PF : TD 120/80 mmHg, N 82x/menit
Luka post debridement 4x5 cm, pus (-)
A : Ulkus Pedis Dextra post debridement, tidak ada tanda infeksi
P : Boleh rawat jalan ke Poli Bedah
Cefixime 2x200 mg
Omeprazole 2x20 mg

Masalah 2 : DM tipe 2
S : Tidak ada keluhan
O : Tidak ada data baru, data terakhir GDK 222/204/- mg/dL
A : DM, gula darah belum terkendali karena GDS masih > 200 mg/dL
P : Boleh rawat jalan di Poli PD
Metformin 3x500 mg
Glimepirid 1x2 mg