Penyakit Graves

DIAGNOSIS DAN
PENATALAKSANAAN
Dr. Fatimah Eliana, SpPD, KEMD

PENDAHULUAN
Penyakit Graves' merupakan penyebab tersering

dari tirotoksikosis 50-80%

Perempuan : laki-laki 5-10 : 1
insidens puncak usia 20-40 tahun
gambaran klinis
Tiroroksikosis
Struma difusa
Oftalmopati
Dermopati

ETIOLOGI
autoimun yang tidak diketahui penyebabnya
predisposisi familial
lebih sering pada kembar monozigotik >

dizigotik,
faktor lingkungan nampaknya juga
berperan.
stres,

penggunaan tembakau, infeksi dan pajanan

yodium, postpartum

PATOGENESIS
Pada Graves limfosit T menjadi tersensitisasi

terhadap antigen di dalam kelenjar tiroid dan

menstimulasi limfosit B untuk mensintesis
antibodi terhadap antigen ini
Satu dari antibodi ini ditujukan terhadap reseptor
TSH di membran sel tiroid menstimulasi
pertumbuhan dan fungsi kelenjar tiroid
Antibodinya disebut juga thyroid-stimulating
antibody (TSAb) atau TSI
Adanya antibodi yang bersirkulasi berkorelasi
positif dengan penyakit yang aktif dan dengan
relapsnya

Ginsberg J. CMAJ 2003

GAMBARAN KLINIS
usia muda

palpitasi, nervousness, cepat lelah, hiperkinesia, diare,

keringat berlebih, tidak tahan terhadap kondisi panas
penurunan berat badan tanpa penurunan nafsu makan
pembesaran tiroid, oftalmopati dan takikardia ringan
usia lanjut atipik

Manifestasi kardiovaskular mendominasi

palpitasi, dyspnea on effort, tremor, nervousness dan
penurunan berat badan

N Engl J Med 2009;360:994-1001.

PATOGENESIS GAMBARAN KLINIS

Oftalmopati
limfosit

sitotoksik (sel killer) dan antibodi

sitotoksik tersensitisasi terhadap antigen
seperti pada reseptor TSH yang ditemukan di
fibroblas orbita, otot orbita dan jaringan tiroid
sitokin dari limfosit yang tersensitisasi
inflamasi fibroblas orbita dan otot ekstraokuler
pembengkakan otot orbita, proptosis dan
edema periorbita

PATOGENESIS OFTALMOPATI

N Engl J Med 2000

GAMBARAN KLINIS
oftalmopati Graves

klasifikasi oleh Werner

aktivitas klinis oftalmopati

Class

Definition

Clinical Activity Score

No signs or symptoms.

Spontaneous retrobulbar pain

Only signs, no symptoms. (Signs limited to upper lid

retraction, stare, lid lag.)

Pain with eye movement

Soft tissue involvement (symptoms and signs).

Redness of the eyelids

Proptosis (measured with Hertel exophthalmometer)

Redness of the conjunctiva

Extraocular muscle involvement.

Swelling of the eyelids

Corneal involvement.

Swelling of the caruncle

Sight loss (optic nerve involvement).

Conjunctival edema (chemosis)

PATOGENESIS
Dermopati dan osteopati tiroid atau

akropati
2-3%

penyakit Graves
stimulasi sitokin-sitokin dari limfosit terhadap
fibroblas
penebalan kulit terutama di daerah tibia bawah
yang disebabkan akumulasi glikosaminoglikan
dikaitkan oftalmopati dan kadar TSHRAb yang
sangat tinggi.

PATOGENESIS
Gejala tirotoksikosis
peningkatan

sensitivitas terhadap katekolamin

beberapa gejala seperti takikardia, tremor dan
berkeringat

Keterlibatan tulang (akropati atau osteopati)

dengan

pembengkakan dan pembentukan tulang

subperiosteal
tulang metakarpal dan clubbing dari jari-jari
onikolisis

GAMBARAN KLINIS LAIN

Manifestasinya tidak seperti biasanya
Thyrotoxic periodic paralysis
flaccid

paralysis tiba-tiba dan hipokalemia

perpindahan K+ ke intrasel.
paralisis ini dapat hilang secara spontan atau
dengan terapi tirotoksikosis
keadaan ini dapat dicegah dengan suplementasi
Kalium dan pemberian blokade beta adrenergik.

GAMBARAN KLINIS LAIN

Tirotoksikosis apathethic
usia>

60 tahun
penurunan berat badan, struma kecil, AF normo
response, dan depresi berat
tanpa gambaran klinis yang menunjukkan
peningkatan reaktivitas terhadap katekolamin
Amenorea atau infertilitas
perempuan

usia muda

PEMERIKSAAN PENUNJANG
FT4 dan TSHs
peningkatan

FT4 dan menurunnya TSH

bila kadar FT4 normal namun T3 meningkat
T3 tirotoksikosis
kadar FT4 dan T3 dalam batas normal, tapi kadar
TSH menurunhipertiroid subklinik
Oftalmopati diagnosis penyakit Graves

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sidikan tiroid
peningkatan

uptake tipikal untuk penyakit

Graves
TSHRAb
relatif

spesifik pada penyakit Graves

CT scan dan MRI orbita

Ginsberg J. CMAJ 2003

KOMPLIKASI : Krisis Tiroid

Eksaserbasi akut dari semua gejala dan

tanda tirotoksikosis, seringkali

bermanifestasi sebagai suatu sindroma yang
mengancam nyawa
Manifestasi klinik
hipermetabolisme

yang nyata dan respons

adrenergik yang berlebihan.
demam antara 38-41 derajat celcius dan disertai
dengan flushing dan berkeringat

KOMPLIKASI : Krisis Tiroid

Manifestasi klinik
takikardia

nyata, seringkali dengan AF dan

tekanan nadi yang tinggi;
kadangkala timbul gagal jantung.
gejala sistem saraf pusat termasuk agitasi,
restlessness, delirium dan koma.
gejala gastrointestinal meliputi mual, muntah,
diare, dan ikterus.

KOMPLIKASI : Krisis Tiroid

peningkatan jumlah binding site untuk

katekolamin
penurunan ikatan pada TBG meningkatkan
kadar FT4 dan FT3
kondisi penyakit akut, infeksi dan stres operasi
akan memicu peningkatan kadar katekolamin yang
menambah peningkatan kadar FT4 dan T3
gambaran klinis

PENATALAKSANAAN
Mengkontrol hipertiroidisme
Mengkontrol

gejala dan mengembalikan kondisi

eutiroid.
Modalitas terapi
Obat

anti-tiroid
Yodium radioaktif
Operasi

Terapi Obat Anti-tiroid

Merupakan terapi lini pertama
PTU dan Metimazole
Mekanisme kerja
menghambat iodinasi tiroglobulin yang dimediasi oleh
TPO untuk membentuk T4 dan T3 di dalam kelenjar
tiroid
Efek imunosupresi (metimazole)
menghambat konversi T4 menjadi T3 di perifer (PTU)
dimulai dengan dosis besar sampai eutiroid setelah

4-12 minggu terapi maintenance dengan dosis

yang lebih rendah

Terapi Obat Anti-tiroid

Regimen
PTU

100mg tiap 8 jam pada awal terapi dan pada minggu 4-8
dosisnya diturunkan sampai 50-200mg sekali atau dua
kali sehari.

Metimazol

durasi kerja yang lebih lama sekali sehari

meningkatkan kepatuhan pasien
dosis 10-20mg di pagi hari selama 1-2 bulan, kemudian
dosis ini diturunkan menjadi 5-10mg tiap pagi selama
terapi maintenance

Terapi Obat Anti-tiroid

Pemantauan lab
pemantauan

awal adalah FT4 dan T3

Remisi
fungsi tiroid yang normal selama 1 tahun setelah
penghentian dari obat antitiroid, terjadi pada 2050% kasus, namun biasanya tidak seumur hidup

Terapi Obat Anti-tiroid

Reaksi terhadap Obat Anti-tiroid

minor, terutama rash (5% pasien)

pemberian antihistamin,
kecuali sangat berat, bukan merupakan indikasi untuk
menghentikan pengobatan
mayor, terutama agranulositosis (0.5% pasien).
ditandai dengan radang tenggorokan dan demam
memerlukan penghentian segera dari obat antitiroid
pemberian antibiotik yang sesuai dan mengganti dengan
modalitas terapi lain
Reaksi lain yang jarang
ikterus kolestatik, toksisitas hepatoselular, vaskulitis dan
artritis akut

Terapi Yodium Radioaktif

Yodium radioaktif (I131) dapat diberikan sebagai

terapi inisial maupun setelah kegagalan dengan

terapi obat antitiroid
Setelah pemberian yodium radioaktif, kelenjar
tiroid akan mengecil dan pasien biasanya akan
menjadi eutiroid dalam jangka waktu 2-6 bulan

Operasi
Paling jarang dikerjakan.
Pilihan operasi: tiroidektomi subtotal atau total
Indikasi:
struma yang sangat besar atau multinodosa, pada pasien
yang alergi atau tidak patuh terhadap pemberian terapi
obat antitiroid, pada pasien yang menolak terapi yodium
radioaktif, dan pada pasien hamil dengan Graves.
Komplikasi operasi
hipoparatiroidisme dan trauma pada saraf laringeus
rekurens
Harus diberikan suplementasi hormon pasca

operasi

Tatalaksana komplikasi : krisis tiroid

Pemberian terapi yang agresif
Beta bloker: Propanolol

1-2 mg diberikan secara intravena perlahan tiap 5-10menit

mencapai total 10 mg, atau diberikan per oral 40-80 mg
tiap 6 jam akan sangat membantu mengkontrol aritmia.

Menghambat sintesis hormon tiroid

pemberian PTU 250 mg tiap 6 jam

Menghambat pelepasan hormon dihambat

larutan kalium yodida, 10 tetes dua kali sehari
Menghambat inflamasi:
Hidrokortison dosis 50 mg intravena tiap 6 jam

Tatalaksana komplikasi : krisis tiroid

Terapi suportif
selimut pendingin
asetaminofen untuk menurunkan demam
Penanganan cairan, elektrolit dan terapi nutrisi
Sedasi
fenobarbital : mempercepat metabolisme perifer dan
inaktivasi T4 dan T3.
Oksigen, diuretik dan digitalis diindikasikan untuk

gagal janutng.
Mengatasi proses yang mendasari tercetusnya
krisis
Plasmafereses atau dialisis peritoneal

PROGNOSIS
Perjalanan penyakit Graves yang diterapi dengan

antitiroid dapat terjadi remisi dan eksaserbasi

selama periode waktu yang tidak dapat
diperkirakan,
Pemantauan seumur hidup diindikasikan pada
semua pasien dengan penyakit Graves