Nomor RM : 00.64.50.

75
ANAMNESIS PRIBADI
Nama

: Erni

Umur

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status Perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Suku

Agama

Alamat

ANAMNESIS
Autoanamnese

Alloanamnese

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan utama : Sesak Napas
Deskripsi :
Hal ini dialami os sejak 10 tahun yang lalu dan memberat dalam 7 hari ini. Sesak
dirasakan semakin berat bahkan saat os beristirahat. Os mengaku harus mengambil posisi
duduk tegak untuk mengurangi sesaknya, bahkan os harus tidur dalam posisi duduk.
Riwayat bangun tiba tiba di malam hari karena batuk dan sesak dijumpai. Keringat
berlebihan dijumpai ketika sesak nafas muncul. Sesak nafas disertai jantung berdebar
dijumpai. Batuk dijumpai sesekali disertai dahak berwarna putih sejak 7 hari yang lalu.
Os mengaku mempunyai penyakit asma sejak umur 28 tahun. Riwayat mengi saat sesak
nafas dijumpai. Riwayat biduran jika makan kerang dijumpai. Sesak berhubungan dengan
cuaca.
Os mengaku pernah dirawat di RS Boloni tahun 2005 2011 ( 5 kali opname ) dan
didiagnosis ISPA dan jantung bengkak, serta sinusitis maxillaris.
Nyeri dada kiri dijumpai setiap kali sesak nafas muncul. Nyeri seperti ditusuk tusuk dan
memberat jika melakukan aktivitas berat. Nyeri tidak disertai penjalaran.
Riwayat mual muntah disangkal. Riwayat demam dan sakit kepala disangkal.
Riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol disangkal.
Os mengatakan mempunyai penyakit hipertensi dengan TD tertinggi 200/110, tetapi tidak
teratur minum obat.

Riwayat DM disangkal.
Lemas dijumpai sejak 7 hari ini dan memberat ketik
beraktivitas.
Riwayat penurunan berat badan dan penurunan nafsu
makan disangkal.

FAKTOR RESIKO PJK :

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU : Hipertensi, Asma,
Sinusitis maxilaris, Rhinitis alergi
RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT : Salbutamol, Thiosal,
Berotec, Serotide, Enflamid, Secretid, Nifedipin,
Captopril, Obat Obat Herbal

STATUS PRESENS:

KU : Sedang Sianosis : (-/-)

Kesadaran : CMOrtopnu : +/TD : 180/120 mmHg Dispnu : +/+
HR : 96x/IIkterus : -/RR : 30 x/I Edema : -/Suhu : 36,5 C Pucat : -/PEMERIKSAAN FISIK :
Kepala : Mata anemis (-/-), ikterik (-/-)
Leher : JVP : R+2 cm H2O
Dinding toraks : Inspeksi simetris fusiformis, tidak ada ketinggalan bernafas
Palpasi SF ka = ki, kesan normal
Perkusi sonor pada kedua lap.paru, sonor memendek pada
lap. tengah dan
bawah kedua lap.paru

Batas Jantung : Atas : ICS III LMCS

Bawah : diafragma
Kanan : ICS IV LSD
Kiri : ICS IV LMCS
Auskultasi
Jantung : S1 (+) S2 (+) S3 (-) S4 (-) Reguler
Murmur : (-)
Paru : Suara Pernafasan : vesikuler
Suara Tambahan : Ronki basah basal (+/+) Wheezing (+)
Abdomen : Palpasi Hepar/Lien : tidak teraba
Asites (-)
Ekstremitas : Superior : sianosis (-/-) clubbing (-/-)
Inferior : edema (-/-) pulsasi arteri (+/+)
Akral : hangat

INTERPRETASI REKAMAN EKG :

Sinus Ritme, QRS Rate 90x/i, P wave (N), durasi P wave 0.08s,
QRS wave (N), durasi kompleks QRS 0.08s, Normoaxis, ST-T
changes (-), VES (-), LVH (-)
KESAN EKG : Sinus Ritme

INTERPRETASI FOTO TORAKS :

CTR 55.26 %, segmen Ao N, segmen Po menonjol,
corakan pembuluh darah meningkat, pinggang
jantung mendatar, apex downward, infiltrat (-),
kongesti (+), sinus costophrenicus kanan dan kiri
suram.
KESAN : Kardiomegali + edema paru

HASIL LABORATORIUM :
Hb : 13.3 g%
Eritrosit : 4.43 x 106/mm3
Leukosit : 7.62 x 103/mm3
Trombosit : 367 x 103/mm3
Ht : 39%
MCV : 88 fl
MCH : 30 pg
MCHC : 34.10 g%

pH : 7.43
pCO2 : 28 mmHg
pO2 : 162 mmHg
HCO3 : 18.6
BE : -4.6
SaO2 : 98%
Ur/Cr : 10.40/0.95
Na/K/Cl : 139/36/106
CKMB : 16 U/L

DIAGNOSA KERJA :

ADHF wet and warm ec HT emergency + HHD

Fungsional : fc IV
Anatomi : ventrikel kiri
Etiologi : Hipertensi Kronis

DIFERENSIAL DIAGNOSA :

PENGOBATAN :
Bedrest
O2 4 l/i
IVFD NaCl 0.9% 10 gtt/i mikro
Inj.Furosemide 40 mg extra lanjt 20 mg/8 jam
Spironolactone 1 x 25 mg
Captopril ( inisiasi setelah 24 jam )
Bisoprolol ( inisiasi setelah fase akut berakhir )
KSR 1 x 600 mg

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN :

KGD N, KGD 2 jam PP, Lipid Profile,
Urinalisis, HbA1c
Echocardiography
Spirometri
Enzim jantung serial
PROGNOSIS :
Dubia ad bonam

RESUME(Diisi dengan hal positif)

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Telaah : Dialami sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. Demam dijumpai sejak

minggu yang lalu, bersifat naik turun dan

turun dengan obat penurun panas. BAK nyeri
dijumpai sejak 1 minggu yang lalu. BAK
ANAMNESIS

berwarna merah keruh dan BAK berkurang

dijumpai dengan volume
< 500cc/hari. Mual dan muntah dialami os
sejak 3 minggu yang lalu dengan frekuensi
10x/hari. Mual dialami setiap kali makan
dam minum, volume muntah 50cc/x muntah.
Penurunan nafsu makan dan BB dijumpai.

STATUS PRESENS

Keadaan Umum : Baik

Keadaan Penyakit : Sedang
Keadaan Gizi
: Normal

PEMERIKSAAN FISIK

Dalam batas normal. Tapping pain tidak dapat diperiksa

LABORATORIUM RUTIN

Hb
: 12,40 g/dL
Eritrosit : 4,51x 106/mm3
Leukosit :17,45x 103/mm3
Trombosit:362 x 103/mm3
Ht
: 35,10 %
Hitung jenis : Eosinofil : 0,30 %
Basofil : 0,20%
Neutrofil : 73,0%
Limfosit :11,20%
Monosit :15,30 %

DIAGNOSA BANDING

Penurunan kesadaran ec severe sepsis ec urosepsis

dd ec gangguan elektrolit
dd ec gangguan neurologi
dd ec gangguan metabolik
+
Infeksi saluran kemih
dd batu saluran kemih
+
Post stroke

DIAGNOSA SEMENTARA

Penurunan kesadaran ec severe sepsis ec urosepsis +

infeksi saluran kemih + Post stroke

PENATALAKSANAAN

Aktivitas : tirah baring

Diet : Diet ginjal 2300 kkal dengan 52g
protein bentuk sonde via NGT
Tindakan suportif :
- 02 2-4 L/m
- Pasang NGT dan kateter
- IVFD Nacl 0,5% 20gtt/i (mikro)
Medikamentosa :
inj. Ceftriaxone 2gr/12 jam
Drips Ciprofloxacin 400mg/24 jam
Paracetamol 3x100mg

Rencana Penjajakan Diagnostik / Tindakan Lanjutan

1. Urinalisa, feces rutin, kultur urin, kultur 6. Procalcitonin
darah
2. Elektrolit
3. Elektrolit

7. Asam laktat
8. LDH

4. RFT, LFT lengkap

9. Foto thorax PA, EKG

5. KGD ad random

10. BNO, USG ginjal & sal. kemih