Benign Paroxysmal Positional Vertigo

B.P.P.V.

Oleh : Wulan Noviana

Pembimbing : Dr.Eka Dian Safitri,Sp.THT

PENDAHULUAN

Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai

dalam praktek, yang sering digambarkan sebagai
rasa berputar, rasa oleng, tak stabil (giddiness,
unsteadiness) atau rasa pusing (dizziness)
Deskripsi keluhan tersebut penting diketahui agar
tidak dikacaukan dengan nyeri kepala atau sefalgi,
terutama karena di kalangan awam kedua istilah
tersebut (pusing dan nyeri kepala) sering digunakan
secara bergantian.

Anatomi

Definisi
Vertigo : vertere : memutar-merujuk pada sensasi
berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan
seseorang, umumnya disebabkan gangguan sistim
keseimbangan

Gowers (1893)
setiap gerakan atau rasa (berputar) tubuh penderita atau
obyek-obyek di sekitar penderita yang bersangkutan
dengan kelainan keseimbangan

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

didefinisikan sebagai vertigo dengan nistagmus vertikal,
horizontal atau rotatoar yang dicetuskan oleh perubahan
posisi kepala

15 /100,000 di Japan
64 /100,000 di Minnesota
30 / 100,000 di Indonesia

:=
1,6 : 1

EPIDEMIOL
OGI

Meningkat
seiring usia

Usia
rata-rata
50 tahun

ETIOLOGI
Umur < 50 tahun : cedera kepala
Pada > 50 tahun : degenerasi sistem
vestibuler
Pasca operasi : kombinasi atau salah satu
diantara terlalu lama berbaring dalam
keadaan terlentang, atau trauma telinga
bagian dalam
BPPV juga sering terjadi pada orang yang
berada dalam pengobatan dengan obat
ototoxic seperti gentamisin
Setengah dari seluruh kasus BPPV disebut
idiopatik

PATOFISIOLOGI
Teori
Cupulolithiasis
Horald Schuknecht (1962) menemukan partikel-partikel basofilik yang berisi
kalsium karbonat dari fragmen otokonia (otolith) yang terlepas dari macula
utriculus yang sudah berdegenerasi, menernpel pada permukaan kupula - kanalis
semisirkularis posterior menjadi sensitif akan gravitasi akibat partikel yang
melekat pada kupula. Ini digambarkan oleh nistagmus dan rasa pusing ketika
kepala penderita dijatuhkan ke belakang posisi tergantung (seperti pada tes DixHallpike). KSS posterior berubah posisi dari inferior ke superior, kupula bergerak
secara utrikulofugal, dengan demikian timbul nistagmus dan keluhan pusing
(vertigo). Perpindahan partikel otolith tersebut membutuhkan waktu, hal ini yang
menyebabkan adanya masa laten sebelum timbulnya pusing dan nistagmus.

PATOFISIOLOGI
Teori Canalithiasis

Epley (1980) mengemukakan teori canalithiasis, partikel otolith bergerak

bebas di dalam KSS. Ketika kepala dalam posisi tegak, endapan partikel ini
berada pada posisi yang sesuai dengan gaya gravitasi yang paling bawah.
Ketika kepala direbahkan ke belakang partikel ini berotasi ke atas sampai
900 di sepanjang lengkung KSS. Hal ini menyebabkan cairan endolimfe
mengalir menjauhi ampula dan menyebabkan kupula membelok (deflected),
hal ini menimbulkan nistagmus dan pusing. Pembalikan rotasi waktu kepala
ditegakkan kembali, terjadi pembalikan pembelokan kupula, muncul pusing
dan nistagmus yang bergerak ke arah berlawanan. Model gerakan partikel
begini seolah-olah seperti kerikil yang berada dalam ban, ketika ban bergulir,
kerikil terangkat sebentar lalu jatuh kembali karena gaya gravitasi. Jatuhnya
kerikil tersebut memicu organ saraf dan menimbulkan pusing. Dibanding
dengan teori cupulolithiasis teori ini lebih dapat menerangkan keterlambatan
"delay" (latency) nistagmus transient, karena partikel butuh waktu untuk
mulai bergerak. Ketika mengulangi manuver kepala, otolith menjadi tersebar

MANIFESTASI KLINIS
merasa berputar
atau merasa
sekelilingnya
berputar
Pendengaran normal,
tidak ada nistagmus
spontan, dan
pemeriksaan neurologis
dalam batas normal

rasa mual dan

seringkali pasien
merasa cemas

Berkurang dan akhirnya

berhenti secara spontan
dalam beberapa hari /
bulan, kadang dapat
sampai beberapa tahun.

DIAGNOSIS
Anamnesis
Ditanyakan bentuk vertigonya: melayang, goyang,
berputar, tujuh keliling, rasa naik perahu dan sebagainya.
Perlu diketahui juga keadaan yang memprovokasi
timbulnya vertigo: perubahan posisi kepala dan tubuh,
keletihan, ketegangan.
Profil waktu: apakah timbulnya akut atau perlahan-lahan,
hilang timbul, paroksimal, kronik, progresif atau membaik.
Apakah juga ada gangguan pendengaran yang biasanya
menyertai/ditemukan pada lesi alat vestibuler atau
n.vestibularis.

Status
Generalis

Pemeriks
aan fisik

Pemeriksaa
n mata

Pemeriksaa
n Neurologi
rutin

Strabismus,
diplopia,
nistagmus

Fungsi
Vestibular
dan
serebelar

Uji Romberg,
Tandem Gait,
Uji
Unterberger,
past
pointing test

Pemeriksaan khusus otoneurologi

Maneuver Dix-Hallpike :
Jelaskan pada penderita mengenai prosedur pemeriksaan, dan vertigo mungkin
akan timbul namun menghilang setelah beberapa detik.
Penderita didudukkan dekat bagian ujung tempat periksa, sehingga ketika posisi
terlentang kepala ekstensi ke belakang 30o 40o, penderita diminta tetap
membuka mata untuk melihat nistagmus yang muncul.
Kepala diputar menengok ke kanan 45o (kalau KSS posterior yang terlibat). Ini
akan menghasilkan kemungkinan bagi otolith untuk bergerak, kalau ia memang
sedang berada di KSS posterior.
Dengan tangan pemeriksa pada kedua sisi kepala penderita, penderita
direbahkan sampai kepala tergantung pada ujung tempat periksa.
Perhatikan munculnya nistagmus dan keluhan vertigo, posisi tersebut
dipertahankan selama 10-15 detik.
Komponen cepat nistagmus harusnya up-bet (ke arah dahi) dan ipsilateral.
Kembalikan ke posisi duduk, nistagmus bisa terlihat dalam arah yang yang
berlawanan dan penderita mengeluhkan kamar berputar ke arah berlawanan.
Berikutnya maneuver tersebut diulang dengan kepala menoleh ke sisi kiri 45 o
dan seterusnya.

Pemeriksaan khusus otoneurologi

Maneuver Side Lying :
Jelaskan pada penderita mengenai prosedur
pemeriksaan, dan vertigo mungkin akan timbul namun
menghilang setelah beberapa detik
Pasien duduk dengan kepala menoleh ke kiri pada meja
pemeriksan dengan kaki yang menggantung di tepi
meja, untuk melakukan maneuver side lying kanan
Pasien dengan cepat dijatuhkan ke sisi kanan dengan
kepala tetap menoleh ke kiri 450 tunggu hingga respon
abnormal muncul
Pasien kembali ke posisi duduk untuk kemudian
dilakukan maneuver side lying kiri.
Tunggu 40 detik sampai timbul respon abnormal.

Memakai 2 macam
air, dingin (30oC)
dan panas (44oC).

Tes kalori
Air dialirkan kedalam
liang telinga dengan
volume masingmasing 250 ml,
dalam waktu 40 detik
Pada tiap-tiap selesai
pemeriksaan (telinga kiri
atau kanan atau air dingin
atau air panas) pasien
diistirahatkan selama 5
menit (untuk
menghilangkan
pusingnya)

Setelah air
dialirkan, dicatat
lama nistagmus
yang timbul

Setelah telinga kiri diperiksa

dengan air dingin, diperiksa
telinga kanan dengan air dingin
juga. Kemudian telinga kiri
dialirkan air panas, lalu telinga
kanan

AUDIOMET
RI

TES
GARPU
TALA

TES FUNGSI
PENDENGARAN

DIAGNOSIS BANDING
Vestibular Neuritis
Penyebabnya tidak diketahui
Suatu kelainan klinis di mana pasien mengeluhkan pusing
berat dengan mual, muntah yang hebat, serta tidak mampu
berdiri atau berjalan. Gejala-gejala ini menghilang dalam tiga
hingga empat hari.
Sebagian pasien perlu dirawat di RS untuk mengatasi gejala
dan dehidrasi.
Serangan menyebabkan pasien mengalami ketidakstabilan
dan ketidakseimbangan selama beberapa bulan, serangan
episodik dapat berulang. Pada fenomena ini biasanya tidak
ada perubahan pendengaran

DIAGNOSIS BANDING
Labirintitis
Suatu proses peradangan yang melibatkan mekanisme telinga dalam.
Proses dapat akut atau kronik, serta toksik atau supuratif. Labirintitis
toksik akut disebabkan infeksi pada struktur didekatnya, dapat pada
telinga tengah/meningen.
Labirintitis toksik biasanya sembuh dengan gangguan pendengaran
dan fungsi vestibular. Hal ini diduga disebabkan oleh produk-produk
toksik dari suatu infeksi dan bukan disebabkan oleh organisme hidup.
Labirintitis supuratif akut terjadi pada infeksi bakteri akut yang meluas
ke dalam struktur-struktur telinga dalam. Kemungkinan gangguan
pendengaran dan fungsi vestibular cukup tinggi.
Labirintitis kronik dapat timbul dari berbagai sumber dan dapat
menimbulkan suatu hidrops endolimfatik atau perubahan-perubahan
patologik yang akhirnya menyebabkan sklerosi labirin

DIAGNOSIS BANDING
Penyakit Meniere
Suatu kelainan labirin yang etiologinya belum diketahui, dan
mempunyai trias gejala yang khas, yaitu gangguan
pendengaran, tinitus, dan serangan vertigo. Terutama terjadi
pada wanita dewasa.
Patofisiologi : pembengkakan endolimfe akibat penyerapan
endolimfe dalam skala media oleh stria vaskularis terhambat.
Manifestasi klinis : vertigo disertai muntah yang berlangsung
antara 15 menit sampai beberapa jam dan berangsur membaik.
Disertai pengurangan pendengaran, tinitus yang kadang
menetap, dan rasa penuh di dalam telinga. Serangan pertama
hebat sekali, dapat disertai gejala vegetatif Serangan lanjutan
lebih ringan meskipun frekuansinya bertambah

PENATALAKSANAAN

Latihan dirumah
Brandt Daroff
Latihan ini 95% lebih berhasil dari pada
penatalaksanaan di tempat praktek.
dilakukan dalam 3 set perhari selama 2
minggu. Pada tiap-tiap set, sekali
melakukan manuver dibuat dalam 5
kali. Satu pengulangan yaitu manuver
dilakukan pada masing-masing sisi
berbeda (membutuhkan waktu 2
menit).
Jadwal latihan Brandt Daroff yang
disarankan :

Latiha
n

Durasi

Pagi

5x

10 menit

Sore

5x

10 menit

Malam

5x

10 menit

Waktu

Latihan dirumah
Manuver Epley
Prosedur ini lebih efektif dari prosedur
di ruangan, karena diulang setiap
malam selama seminggu.
Metode ini (untuk sisi kiri), seseorang
menetap pada posisi supine selama 30
detik dan pada posisi duduk tegak
selama 1 menit. Dengan demikian
siklus ini membutuhkan waktu 2
menit.
Pada dasarnya 3 siklus hanya
mengutamakan untuk beranjak tidur,
sangat baik dilakukan pada malam hari
daripada pagi atau siang hari, karena
jika seseorang merasa pusing setelah
latihan ini, dapat teratasi sendiri
dengan tidur.

PENATALAKSANAAN
Medika Mentosa

Antihistamin
(meclizine,
Dimenhydrinate)
Antiemetic
Benzodiazepine
(diazepam)

Operatif
Operasi dilakukan pada sedikit kasus
pada pasien dengan BPPV berat.
Pasien ini gagal berespon dengan
manuver yang diberikan dan tidak
terdapat kelainan patologi intrakranial
pada pemeriksaan radiologi.
Gangguan BPPV disebabkan oleh respon
stimulasi kanalis semisirkuler posterior,
nervus ampullaris, nervus vestibuler
superior, atau cabang utama nervus
vestibuler
Terapi bedah tradisional dilakukan
dengan transeksi langsung nervus
vestibuler dari fossa posterior atau fossa
medialis dengan menjaga fungsi
pendengaran.