Manajemen Nutrisi &

Cairan Elektrolit
Penderita Stroke
AIRIZA AHMAD

Konas PERDOSSI VI

Stroke Adalah :
Brain Attack atau CEREBROVASCULAR
ACCIDENT
1. Serangan tiba-tiba, tanpa peringatan
Kedarutatan medis --- penanganan segera
2. Mengenai Organ Vital = ggn fungsi otak
3. Hampir selalu ada faktor risiko
4. Dapat menimbulkan kematian atau
kecacatan permanen.

Patogenesis / Tata Laksana

Stroke
Pra Patogenesa
Lesi
Pra RS
Penyandang
risiko

Patogenesa
Hiperakut Akut
Emg

Post acute

Sub Akut

RS
RS
Unit Stroke P3SN
Kom

Pemulihan
Hiperakut

Pasca Patogenesa

Rumah/RBM/
Homecare

Post acute

Akut

Sub Akut

Adaptasi

Lesi
Prevensi

Restorasi
Pendekatan : Multidisiplin Terpadu

Rehabilitasi

Manajemen Nutrisi
Tujuan : agar individu dapat memperoleh
makanan yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan nutrisinya guna menunjang
kesejahteraan dan kesehatan yang optimal
Pengaturan status nutrisi pada stroke:
Stadium pra dan pascapatogenesa: prevensi
primer dan sekunder: "Think Food First when
talking with Patients".
Stadium patogenesa: mencegah komplikasi CFR , morbiditas

Problem Nutrisi
Proses penyakit
VS
Proses penyembuhan

Sangat
dipengaruhi
nutrisi

Nutrition is the basic of Recovery

Nutrition first drug later

Deteksi Dini Malnutrisi

(30-50% saat Admisi)
risiko komplikasi
Fungsi imunitas
Efektivitas pengobatan medis
Los ~ biaya
Mortalitas Resp Fatique

Pengaturan nutrisi pada stadium

patogenesa
Fase hiperakut
a. Anamnesa : onset, jenis (berdarah/infark)
adanya hipertensi dan DM sebelum onset
kejadian kejang, komorbiditas/faktor
risiko
b. Tekanan darah, denyut jantung, temp, status hidrasi
Tingkat kesadaran, status respirasi :pola nafas/prod
lendir
Kadar gula darah sewaktu
Tindakan: Umumnya cairan parenteral tanpa glukosa,
rendah Sodium
Jangan beri intake peroral.

Usia
P
e
n
y
e
b
a
b
S
u
m
b
a
t
a
n
V
a
s
c
u
l
a
r

I
n
t
e
r
n
a
l

Uncontrolable

Keturunan
Tekanan Darah
Viskositas darah
Arterosclerosis

Controlable

Lipid Darah
Gula Darah
Uric Darah

E
k
s
t
e
r
n
a
l

Gizi/Diet

Intake Makanan

Aktifitas Fisik

Outcome Energy
Merokok

Perilaku

Stress
Alkohol & Drugs

Udara

Polusi
Suhu/Iklim

Konsultan : Ahli peny. Jantung

Ahli ginjal/hipertensi
Ahli rehab.
lain-lain
Terapis

Dokter Ahli
Penyakit Saraf

Perawat
Terlatih

Ahli Diit

Pasien &
Keluarga
MODEL KERJASAMA TERPADU DI UNIT STROKE

Stadium patogenesa, fase akut

faktor subjektif
- kesukaran untuk mendpt. makanan,
mobilitas, ggn ADL
- keadaan terisolasi, depresi, ansietas
- makan kurang dari 2 kali/hari
- peminum alkohol berlebihan
- nausea, nyeri kronis
- keluhan gastrointestinal > 2 minggu
- asupan protein sehari-hari
( daging, ikan, susu, telur <
3 penya jian/hari)
- < 2 porsi buah2an dan sayuran/hari
- merasa kehilangan berat badan
- asupan cairan

faktor objektif
- adanya komorbiditas, penyakit
penyerta lain
- ggn gigigeligi, ggn kesehatanmulut
- poli farmasi (lebih dari 3 macam)
- disfagia, penyakit pernafasan
- sehari-hari melakukan diit tertentu
- kehilangan berat badan (10% dalam
6 bln atau > 5% dalam 1 bulan
terachir)
- berat badan, indeks massa badan
saat masuk
- lingkar otot lengan atas <15 persentil
- asites, retensi cairan
- dekubitus
- serum albumin < 3.5 g/dl

Esesmen dan tindakan di Unit

Stroke
Kemampuan fungsi menelan
Fungsi traktus gastrointestinal/kompl tukak
stres
Status gizi dan penyakit penyerta/faktor
risiko
Tingkat mobilitas dan kebiasaan makan

Skrining Disfagia
Check kesadaran (Y/T)
Kooperatif (Y/T)
Y
Check : tracheostomy (Y/T)
Refleks oral primitif (Y/T)

Salah satu T
NPO
Periksa ulang

Semua T
Check : Suspek pneumonia aspirasi (Y/T)
Perkiraan aspirasi (Y/T)
Tidak bisa lepas dari O2 < 30mnt (Y/T)
Membutuhkan suction (Y/T)
Gangguan pernafasan dada (Y/T)
Tersedak karena saliva/sekret (Y/T)

Salah satu Y
Lanjutkan NPO

Semua T
Test menelan bedside

Y = Ya
T = Tidak

Salah satu Y
Lanjutkan NPO
Periksa ulang
Kerja sama t wicara

Persiapan Tes Menelan

Posisi pasien : elevasi kepala 60
Kepala tekuk kelateral sisi sehat
Minumkan 1 sendok teh air.
Amati tanda batuk atau tersedak
(+) stop, bila perlu suction
( -) lanjutkan dengan minum 1/2 gelas air
perlahan

Bila (+) Lanjutkan dengan Tes

Menelan
Sediakan 4 konsis nutrient: air, 1/2 encer, 1/2
padat, puree
1 passed : diit normal
2 passed : NGT no 12 (hanya air)
3 passed : NGT no 14 (susu/diit komersial, obat)
: 1/2 po, 1/2 pNGT
4 passed : NGT no 16 (all NGT = nothing po)
atau 1/4 po, 3/4 pNGT
Beri makan 6 kali/h tanpa bolus.

Kondisi Saluran Cerna

Waspada terhadap:
iritasi lambung/hiperasiditas - tukak stress
hipomotilitas saluran cerna, kontraksi
sphincter
eliminasi kurang lancar, perhatikan
asupan serat
penyebab : pergs sistem simpatis
hiperkortisolemia

Management Pasien dengan

Komplikasi Tukak Stress
Prevention
Stroke Hemorragik
Cairan Lambung
Merah/hitam

Bening

< 200 cc

> 200 cc

Pasien puasa
Spoel NGT/ 6 jam

Diet makanan cair biasa

NGT dibuka/tutup
Pasien puasa
Makanan cair/NGT
bertahap

Daldijono, 1998

NGT tutup 5 jam, buka

1 jam
Therapy : Antasida/ oral
dan Ranitidin/ inj.
Makanan cair/NGT
bertahap
Nutrisi parenteral B/P

Status Gizi dan Penyakit

Penyerta / Faktor Risiko
Status gizi dan faktor risiko: IMT , BB, kadar
elektrolit :
Umum. Cairan parenteral: rendah sodium dan
tanpa/rendah glukosa
Kadar serum albumin:
< 2g/dl: sindroma nephrotik, gastroenteropati, sepsis
2 - 2.3 g/dl:sirrosis hepatis, glumerulo nefritis
2.3 - 3.0 g/dl: respons fase akut, malnutrisi protein
enersi

Penilaian BB
Kekurangan (%)

Risiko

0 10
10 15

Aman
Memasuki zona bahaya
Pertimbangkan
makanan tambahan

20 25

Daerah bahaya
Harus dukungan nutrisi

30 35

Risiko kematian
Secepatnya terapi nutrisi

Ari F. Syam 2007

Derajat Malnutrisi
Derajat

Klinis

Lab
Albumin serum

Ringan

< 5%

< 3,5 mg/d

Sedang

5 10%

< 3,2 mg/d

Berat

> 10%

< 2,7 mg/d

Kumala 2001

Peranan Albumin
Transporter obat, antibiotik, free radical dan
toksin
Hipoalbuminemia --------- bioavaibility obat tgg
Hipoalbuminemia --------- mengganggu adaptasi
fisiologis thd keadaan sakit: imunosupression,
edem, kekuatan otot, temperatur badan
Hipoalbuminemia = gejala bukan penyakit
Konstr alb berhub. linear dg
komplikasi --------------- kematian

Penyebab Hipoalbuminemia

N = Nutrisi
S = Sintesis
SA = serum alb.
TER = Transcapillary
Escape Rate
D = Degradasi
Kehilangan
Degradasi alb
Kebocoran
Ballmer : Clinical Nutrition
20(3) 263-264 (2001)

Produksi berkurang
Intake protein
Sintesis alb

Kadar Serum Albumin

Merupakan single index dg hasil yang
relatif
Half life panjang
Sensitivity / specificity terbatas
hasil redistribusi
Biasanya tidak kembali (N) ssd infeksi
teratasi

Hubungan Stroke
Akut dengan
Respons Stress

Stroke Akut
Aktivasi Respon Stres

Pelepasan Sitokin (IL1, IL-6, TNF)

Perangsangan pada Axis

Hipothalamus-hipofise
Peningkatan Produksi ACTH

(-)

Peningkatan Kortisol
Hiperkatabolisme :
Penguraian protein dari otot skelet
Stimulus respons stress :
Hipovolemia, hipoksemia, nyeri,
Asidosis, kurang gerak, hormonal
Keadaan sepsis dan toksin bakteria
Angiat Siregar, Tesis 2003

Pemberian nutrisi
(a.l. dg protein
tinggi)

Keseimbangan Status Gizi dan Adekuat

Perbaikan Keluaran Klinis

Dukungan Nutrisi
Oral
Enteral
Parenteral
Medium Calorie with complete nutrients
KH : 1200 1500 kal
Asam amino 1 g/kg BB
Prinsip : If the gut works, use it.

Nutrisi Enteral
Keuntungan
Fisiologis
Mempertahankan fungsi Imunitas /
Barrier gut
Murah
Kerugian
Instabilitas hemodinamik diarhea
Butuh waktu lama untuk full support

Nutrisi Parenteral
Keuntungan
Untuk tambahan bila oral kurang
Dapat mencapai support < 24 jam
Kerugian
atrofi sistem limfatik GIT
Terpapar septik
Over growth bakteri
Translokasi micro organisme

Gangguan elektrolit
Gangguan elektrolit : penyebab umum
disfungsi neurologis, gejala seperti kejang/
ggn kesadaran.
Bbrp gangguan system saraf sentral
gangguan elektrolit.

Beberapa gangguan elektrolit sering

ditemukan dalam klinis adalah:
Hiperosmolar
Hiponatremia (Hipo Na+)
Hipokalemia (Hipo K+)
Hiperkalemia (Hiper K+)

Hiperosmolar (N 275-295, !>325

mOsm/kg)
Osm = 2 Na + mEq/L + Glukosa mg/dL + BUN
mg/dL / 2.8
Na+ sel mengerut adaptasi
Glucosa Na+
Ureum Na+ (N)
+ Manitol hiper osm/tonik hipo Na+
+ Alkohol hiper osm tapi tidak hipertonik Na+
tidak terpengaruh
! tdpt beda osmolaritas yang di ukur hitung ada
gap ( < 10 mOsm/L)

Hiperosmolar
Hiper Na + (> 145 mEq/L) sel mengkerut
Sel saraf membuat glut, taurine dan
urea (1-2h)
Bila > 160 mEq/L mekanisme gagal ensefalopati
Pengluaran ADH haus retensi renal
Na

Terapi hiper Na ( >145 mEq/L)

Pemberian cairan=D5W (penurunan Na < 2
mEq/L/h)
Kecuali bila hipotensif: koreksi dengan
normal saline
Kalk: (Ntbw=BWx0.6)x140 mEq/L=Tbs /Na +
= Pwb
Patients water deficit (PWD) = Ntbw - Pbw
Bila ada gagal ginjal dapat dialisis
Bila hiperglikemia lebih baik tambah cairan

Hipo Na+ (< 135, ! < 125 mEq/L

tgt durasi)
Dapat: isotonik(Hiper lipid), hipertonik(Hiper
gli/manitol), hipotonik(SiADH, >> water load) - !
cari causa / durasi
Rapid correction pada akut life savings, infus
3% saline 1-2ml/bw
Rapid correction pada kronik dangerous
Sel saraf: bengkak (dini) kompensasi - Normal
Bila + Na / mengerut CPM

Hipo Na pada SAH

+

Bila vol plasma (2-10h pasca onset)

Delayed central ischemia hipo Na+
Penyebab :
Dulu dikira Si ADH retriksi cairan
Tetapi sekarang CSW
2,5 3,5 /hari NaCl 0,9% (IV + oral)
tapi bila tetap Nipo Na+ beri Na+ 3%

Algoritma Diagnostik Hipo Na

(Langkah 1)
Pem. Serum (Na < 135 mEQ/
(Langkah 2)
Periksa Osmolaritas serum
Hipertonis >280 mOsm/kg)
Pertimb aktif substans yang lain
(glukosa, mannitol atau sorbitol

Iso/hipotonis <280 mOsm/kg)

(Langkah 3)
Periksa osmolaritas urin

Konsentrated urin
(>200 mOsm/)
Diringer: The Neurologist 12;3;2006

(Langkah 4)
Periksa Vol
Hipervol: CHF, Cirrhosis Euvol: SiADH

Diluted urin
(<100 mOsm/)
Beer potomania

Hipovol: CSW

Membedakan Hiponatremia karena

SiADH dan CSW
Variabel
Status vol
Berat badan
Vol urin
Tachycardia
Bic serum
BUN
Asam urat serum
Clearance kreat

SiADH
Eu/hiper vol
Stabil,
N,
N,
N,

N,

CSW
Hipovol
Stabil,
N,
Mungkin +
N,
N,
N,
N,

Cttn: Ht dan Alb Normal

Diringer: The Neurologist 12;3;2006

Hipo Kalemia
Hipo K (<3.5 mEq/L, !< 1.5 mEq/L
aritmia, kelemahan otot)
Causa:
distribusi abN int dan ekst
kehilangan K yang berlebihan (diarrhea,
sweating, starvation)

melalui renal: diuretik, alkalosis.

Terapi tgt causa, diet. KCl IV hanya dg
monitor cardiac (<3.0 mEq/L)

Hiper Kalemia
Hiper K (>5.5 mEq/L, ! > 6mEq/L) hati2 cardiac
arrest
Sering pada injury, kejang lama, keracunan
digitalis, lokal tissue iskemia
Pem EKG ada kelainan pada gelombang T,
Kompleks QRS melebar
Terapi :

melindungi jantung Ca glukonat 10% 20ml

Redistribusi K ke int glukosa 50g/h IV + 5 unit Insulin/
15 menit
Pengeluaran K Furosemide 40 -240mg/30 menit,
dialisis

TERIMA KASIH