Laporan Kasus

Nurhidayah
Pembimbing :
dr. Irman Permana, Sp.A, M.Kes

Identitas
Pasien
An. A
laki-laki
1,5
tahun
Jawa,isl
am
Cipeuje
uh
wetan
Rt07
Rw 02
Lemah
Abang -

Ayah
Tn.A
36
Tahun
Pedaga
ng
islam,
jawa
Tamat
SMP

Ibu
Ny. S
30
Tahun
Ibu
Rumah
Tangga
Islam,
jawa
Tamat
SD

Anamnesis

Keluha
n
Utama
Keluha
n
tamba
han

Sesak nafas

Batuk
Pilek
demam

 Alloanamnesis dengan ibu penderita tanggal 22 Oktober 2016

jam 12.00.
Keluhan utama : Sesak nafas
Keluhan tambahan : batuk, pilek, demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke UGD di antar oleh orangtuanya dengan keluhan
sesak nafas sejak 1 hari yang lalu, sesak didahului dengan batuk
pilek, batuk dirasakan sejak 3 hari SMRS dahak (+), sulit
dikeluarkan, darah (-), pilek (+), keluhan sesak disertai dengan
adanya demam sejak 3 hari SMRS berbarengan dengan batuk
pilek, demam dirasakan naik turun, turun jika diberikan obat
penurun panas , demam tidak disertai keringat malam, nafsu
makan pasien menurun, pasien juga tampak gelisah, dan rewel,
keluhan sesak tidak dipengaruhi oleh posisi, tidak disertai suara
mengi, keluhan sesak tidak disertai adanya biru pada anggota
tubuh, bibir, lengan dan kaki , keluhan juga tidak disertai dengan
nyeri menelan , nyeri perut ulu hati, mual, muntah, berat badan
pasien juga tidak menurun, BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Perjalanan Penyakit

3 hari
SMRS
Batuk berdahak,
pilek , dahak sulit
dikeluarkan,

Demam naik
turun, demam
turun jika
diberikan obat
penurun panas

1 hari
SMRS
Sesak nafas, sesak
didahului dengan
batuk pilek,

Demam bertambah
tinggi, nafsu makan
menurun, anak gelisah
dan rewel

Riwayat Penyakit
Riwayat
Penyakit
Dahulu

Riwayat
Penyakit
Keluarga

Penderita belum pernah sakit seperti ini

sebelumnya.

Riwayat Penyakit Batuk pilek sebelumnya :

ada, 3 bulan yang lalu, keluhan batuk pilek selama
seminggu tanpa adanya keluhan sesak nafas.

Riwayat Penyakit Asma

: tidak ada

Riwayat penyakit Paru-paru

: tidak ada

Riwayat pengobatan 6 bulan

: tidak ada

Riwayat Alergi Obat, makanan, dan minuman :

tidak ada

Riwayat penyakit jantung : tidak ada

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami sakit

seperti ini
Riwayat Alergi pada ibu dan ayah pasien : tidak
ada
Riwayat Penyakit Asma :
tidak ada
Riwayat Penyakit Paru-paru
: tidak ada
Riwayat penyakit jantung
: tidak ada
Riwayat pengobatan 6 bulan
: tidak ada

Riwayat
Pengobata
n

Karena keluhan sesaknya pasien dibawa ke

RSUD waled pda hari ke-3 sakitnya,
sebelumnya pasien pernah dibawa oleh
keluarganya berobat ke bidan desa pada
hari pertama sakitnya dan diberikan obat
batuk pilek serta obat penurun panas,
namun
keluhan
tersebut
tidak
ada
perubahan

Lanjutan...
Riwayat
Lingkungan
dan Kebiasaan

Dilingkungan rumah ataupun dalam satu

rumah pasien tidak ada yang menderita
penyakit seperti pasien
Lingkungan rumah pasien berada pada
daerah padat penduduk
Pasien tinggal bersama ibu, bapak, 2orang
kakak dan kakek nenek pasien.
Pasien tidur bersama dengan ayah ibunya,
kamar pasien ukuran 3meter x 2,5 meter,
kamar tidak terdapat jendela.
Kakek dan ayah pasien seorang perokok

Riwayat
Sosioekonomi

Ayah pasien bekerja pedagang dengan

penghasilan sebulan kurang lebih Rp.
1.500.000. Ibu penderita seorang ibu rumah
tangga tidak bekerja, pembiayaan pasien
menggunakan BPJS
Kesan : sosial ekonomi rendah

Riwayat
Prenatal
Pemeliharaan
kehamilan di
tempat praktek
bidan sebanyak
6 kali dan
imunisasi TT 2 .
Riwayat penyakit
kehamilan di
sangkal
Selama hamil ibu
penderita minum
vitamin dan
tablet tambah
darah.

Riwayat
Antenatal
Pasien lahir di
bidan dengan
berat badan
lahir 2900 gram
dan panjang 47
cm, lahir
spontan,
langsung
menangis kuat
segera setelah
lahir, usia
kehamilan 37
minggu.

Riwayat
Postnatal
Ibu pasien rutin
membawa
pasien ke
posyandu untuk
ditimbang dan
imunisasi

Riwayat Imunisasi
VAKSIN

DASAR (umur)

ULANGAN (umur)

BCG

2bulan

DPT/ DT

2bulan

Polio

0bulan

Campak

9bulan

Hepatitis B

0 bulan

Kesan : Imunisasi dasar engkap.

4bulan

6bulan

2bulan

4bulan

1bulan

6bulan

Riwayat perkembangan
Pertumbuhan gigi pertama

8 bulan

Psikomotor
Mengangkat kepala

3 bulan

Tengkurap

4 bulan

Merangkak

6 bulan

Duduk

8 bulan

Berdiri

10 bulan

Berjalan

14 bulan

Gangguan Perkembangan

Tidak terdapat gangguan

perkembangan

Kesan Perkembangan

Tumbuh kembang sesuai dengan

usia

Riwayat Makanan
Umur (Bulan)

ASI/ PASI

BUAH/ BISKUIT

BUBUR SUSU

NASI TIM

02

ASI

24

ASI

46

ASI

68

ASI+PASI

8 10

ASI

10-12

ASI

Kesan: pasien mendapatkan ASI ekslusif selama 6 bulan dan mulai

mendapatkan PASI sesuai dengan usianya.

Tanda-tanda vital & Status

Gizi
Keadaan umum:
Tampak sakit sedang
Kesadaran :
Composmentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 90/60
mmhg
Suhu
:
39,4C
Pernafasan
:
48x
Frekuensi nadi
:
112 x
SPO2
:
94% tanpa O2
SPO2
:
99% dengan 02

BB : 9,3Kg
TB : 85 cm
LK : 49 cm

BB/U
: Antara -1SD
s/d 0 (Normal)
TB/U
: Antara -1 SD
s/d -2SD (Normal)
BB/TB :Antara-2 SD
s/d -3SD (Kurus)
IMT/U :Antara -2 SD
s/d -3SD (Kurus)

Kesan

: Antara -1SD s/d 0 (normal)

Kesan

:Antara -1SD s/d -2SD (Normal )

Kesan

: Antara-2 SD s/d -3SD (Kurus)

Kesan

: Antara -2 SD s/d -3SD (Kurus)

Kepala

Normocephal, distribusi rambut tersebar merata,

tidak mudah dicabut

Mata

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik -/-, pupil bulat

isokor, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak
langsung (+/+),

Telinga

Simetris, sekret -/-, serumen -/-

Hidung

Deviasi (-),Pernafasan Cuping hidung (+),

sekret +/+ warna putih encer,

Mulut
Tenggorokan
Leher

krepitasi (-),

Mukosa mulut basah, Pre oral sianosis (-)

faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1
Pembesaran KGB (-),peningkatan vena jugularis (-)

Paru
I : Pergerakan dada
simetris kanan dan kiri,
tidak ada bagian yang
tertinggal, retraksi (+)
P : Vocal fremitus
simetris di kedua lapang
paru
P: Sonor di seluruh
lapang paru
Batas paru kanan-hepar
: setinggi ICS V linea
midklavikularis dextra
A: Suara nafas vesikuler,
ronkhi (+/+), slem +/+
wheezing (-/-)

Jantung
I : Ictus cordis tidak
tampak
P : Ictus cordis teraba
pada linea
midclavicularis sinistra
setinggi ICS IV
P : Batas kanan
jantung : linea
parasternalis dextra
setinggi ICS , IV,
Batas kiri jantung :
linea midklavikularis
sinistra setinggi ICS V
Batas atas jantung :
linea parasternalis
sinistra setinggi ICS II
A: Bunyi jantung I-II
reguler, murmur (-),

Abdomen

Anus

I : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran

vena,
A : Bising usus normal
P: timpani di keempat kuadran abdomen
P : lemas, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak
teraba, turgor kulit normal, nyeri tekan epigastrium (-)

Tidak ditemukan kelainan

Genital

Alat kelamin laki-laki, Tidak ditemukan

kelainan

Anggota gerak

Akral hangat dan tidak terdapat oedem

pada keempat ekstremitas

Diagnosis Banding
Bronkopneumonia + malnutrisi sedang
Bronkiolitis + malnutrisi sedang
Bronkitis akut + malnutrisi sedang

Usulan Pemeriksaan
Pulse Oxymetri
Darah Rutin
Foto Rontgen Thorax AP
CRP

Pemeriksaan Penunjang
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Hemoglobin

12,5

12.5 15.5 gr%

Hematrokit

37%

38-48 %

Trombosit

320

150 400 mm3

Lekosit

15.800

6.000 15.000 mm3

Eritrosit

4.40

3.6 5.2 mm3

Darah rutin

Hitung Jenis
Basofil

0%

0-1 %

Eosinofil

0%

0-4 %

Netrofil Batang

0%

3-5 %

Netrofil Segmen

50 80 %

Limfosit

15 %

25 40 %

Monosit

7%

2-8 %

Rontgen thorax
Cor : tidak ada
pembesaran
Pulmo : Tampak
perselubungan
inhomogen di kedua
lapang paru
Kesan : Bronkopneumonia
duplex ec spesifik proses

Diagnosis Kerja
Bronkopneumonia + malnutrisi sedang

Penatalaksanaan umum
Monitor keadaan umum dan tanda vital
Tirah baring dan istirahat yang cukup
Diet makanan cair dari kebutuhan kalori

410kkal =410cc/hari (6x70cc)

Kebutuhan kalori
60,9 x BB(kg)-54 x faktor stress
60,9x 9,5kg - 54 x 1,55 = 813 kkal/hari

Penalaksanaan khusus
O2 2Lpm/Nasal
Pemberian cukup cairan (Infus IVFD RL 950 cc/24jam , 40cc/jam)
Pemasangan NGT
Nebu NaCl 3% 4cc/8jam
Antipireksia

Paracetamol 10-15mg/kgBB/kali, 3-4 kali pemberian

3-4x 100mg iv bila suhu >37,5C
Antibiotik
Ampisilin 50mg/kgbb/kali, pemberian 4x
4x 475 mg IV (selama 5 hari)
gentamisin 7,5mg/kgBB/kali 1x pemberian
1x70mg iv
Antihistamin (Cetirizin 2x1/2cth )
Ambroxol syr (3x1cth)
Apecure syr (1x1cth)

Prognosis

Pencegahan

Ad vitam : dubia ad bonam

Vaksinasi DPT,Campak,

Ad fungtionam : dubia ad bonam

pneumokokus, H.influenza

Ad sanationam :dubia ad bonam

TERIMAKASIH