DIARE PERSISTEN

PADA ANAK
Muzal Kadim-Aryono Hendarto
Divisi Gastrohepatologi
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FKUI-RSCM, Jakarta

PERJALANAN KLINIK DIARE

85 % sembuh dalam waktu < 7 hari

10 % sembuh dalam waktu 7-14 hari

5 % melanjut > 14 hari

DIARE PERSISTEN
Eropa/Amerika
Penyakit seliak
Penyakit Crohn
Kolitis ulseratif
Fibrosis kistik

Indonesia
Infeksi

DIARE KRONIK NON SPESIFIK

Diare pada usia 6 bulan 3 tahun
Tumbuh kembang normal
Feses
lembek,
3-6
x/hari,
feses
mengandung lendir dan sisa makanan
Banyak mengkonsumsi sari buah (sari
apel)

Riwayat kelainan usus fungsional dalam

keluarga

FAKTOR RISIKO (1)

Umur < 12 bulan

Berat lahir rendah (BBLR)
Malnutrisi
Def. Vitamin A
Gangguan imunitas selular
Infeksi saluran nafas bawah
Obat (antidiare, antibiotik)

FAKTOR RISIKO (2)

Anemia defisiensi besi

Riwayat diare sebelumnya
Pemberian susu hewan
Umur, pendidikan dan pengalaman ibu
Pola penyapihan

PATOFISIOLOGI

Diare osmotik

Diare sekretorik

DIARE OSMOTIK
Nutrien
Tidak diserap
Fermentasi bakteri
Asam-asam organik
Tekanan osmotik meningkat
Menarik cairan
Diare

DIARE SEKRETORIK
Bakteri
Toksin
Stimulasi c-AMP, c-GMP
Stimulasi sekresi cairan/elektrolit
Diare

DIARE
SEKRETORIK VS OSMOTIK
OSMOTIK

SEKRETORIK

VOLUME
TINJA

< 200 ml/HARI

> 200 ml/HARI

PUASA

DIARE
BERHENTI

DIARE
BERLANJUT

Na+ tinja

< 70 mEq/l

> 70 mEq/l

Reduksi

(+)

(-)

pH tinja

<5

>6

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Intoleransi laktosa
Alergi protein susu sapi
Bakteri tumbuhlampau
Malabsorpsi nutrien
Infeksi persisten
AAD (C difficile)

INTOLERANSI LAKTOSA
Defisiensi laktase akibat kerusakan
mukosa usus
Fermentasi bakteri
Tinja cair, berbuih dan berbau asam,
kembung, flatus, anus kemerahan
pH tinja dan uji reduksi

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Intoleransi laktosa
Alergi protein susu sapi
Bakteri tumbuhlampau
Malabsorpsi nutrien
Infeksi persisten
AAD (C difficile)

MEKANISME CMPSE PASCA DIARE AKUT

(Walker-Smith, 1994)
DIARE
KERUSAKKAN
MUKOSA USUS

DEFISIENSI
LAKTASE

ABSORPSI
MAKROMOLEKUL
SENSITISASI

CMPSE

INTOLERANSI
LAKTOSA

ALERGI PROTEIN SUSU SAPI

Cows Milk Protein Sensitive

Enteropathy (CMPSE)
Skin test
IgE spesifik
Eliminasi & provokasi

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Intoleransi laktosa
Alergi protein susu sapi
Bakteri tumbuhlampau
Malabsorpsi nutrien
Infeksi persisten
AAD (C difficile)

BAKTERI TUMBUHLAMPAU
Bakteri tumbuhlampau
Disakaridase
Garam empedu
Absorpsi vit B12
Protein loss

Diare Mg K Motilitas
Enzim pankreas
Asam lambung
Perubahan mukosa usus
Waktu singgah usus

Malabsorpsi
nutrien

Malnutrisi

Diare

BAKTERI TUMBUHLAMPAU

Kultur cairan duodenum

Breath Hydrogen test

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Intoleransi laktosa
Alergi protein susu sapi
Bakteri tumbuhlampau
Malabsorpsi nutrien
Infeksi persisten
AAD (C difficile)

MALABSORPSI NUTRIEN

Kerusakan mukosa usus

berkepanjangan
Insufisiensi pankreas
Pan-malabsorpsi (karbohidrat,
lemak, protein)

MALABSORPSI NUTRIEN

FKUI/RSCM, Jakarta 1 Jan-30 Juni 1999

36 kasus diare melanjut
Malabsorpsi lemak (uji steatokrit): 100,0 %
Maldigesti protein (TAT): 94,4 %
Malabsorpsi KH (BHT): 25,0 %

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Intoleransi laktosa
Alergi protein susu sapi
Bakteri tumbuhlampau
Malabsorpsi nutrien
Infeksi persisten
AAD (C difficile)

INFEKSI PERSISTEN
Kultur tinja

Enteroadherent E. coli (EAEC)

Shigella
Cryptosporidium
Infeksi multipel

PATOGEN PADA DIARE PERSISTEN

INDIA

BANGLADEDSH

BANGLADESH

PERU

N=43

N=251

N=184

N=167

Rotavirus

2,3

2,8

1,6

7,0

Aeromonas

0,0

4,8

3,3

9,0

Campylobacter

4,7

7,1

12,0

32,2

EAEC

37,2

37,0

39,5

29,1

ETEC

9,3

4,8

14,6

24,2

Salmonella

4,7

0,4

0,0

0,0

Shigella

2,3

5,6

5,4

7,6

Vibrio

0,0

0,4

1,1

2,1

Cryptosporidium

0,0

0,0

5,6

0,6

Entamoeba

2,3

0,0

0,0

0,0

G. lamblia

2,3

1,6

1,2

22,9

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Intoleransi laktosa
Alergi protein susu sapi
Bakteri tumbuhlampau
Malabsorpsi nutrien
Infeksi persisten
AAD (C difficile)

Antibiotic Associated Diarrhea

Penggunaan antibiotik yang tidak rasional

Mengganggu keseimbangan flora usus

Clostridium difficile tumbuh lebih

Diare ringan sampai kolitis pudomembranosa

Antibiotic-associated
diarrhea
Pasien
diare

Diare
melanjut/persisten
ANTIBIOTIK

Pasien nondiare

Diare

TATALAKSANA

Diare osmotik vs diare sekretorik

Hindari laktosa :
- Bebas vs rendah laktosa

Hindari protein susu sapi :

- Formula kedele vs protein hidrolisat
Antibiotik
Formula elemental

Asam amino, fiber, Zn

Diare persisten
puasa
Diare sekretorik

Diare osmotik

UBT
Kultur tinja
Toksin clostridium

?
Intoleransi laktose
Formula bebeas
laktosa
Sembuh

Intoleransi laktose

Bakteri
Tumbuh
lampau
Tidak sembuh

?
Alergi
Susu sapi

Infeksi
persisten

Terapi kausa
Terapi nutrisi

AAD

alergi susu
sapi
Protein hidrolisat
Formula kedelai/

sembuh

Alergi susu
sapi

Tidak sembuh

Sindrom
malabsorpsi

Nutrisi enteral
(elemental)
Nutrisi
parentral total

TERIMA KASIH