Mini Compre Bedah

Tn.Rangga
18 Nopember 2016

IDENTITAS
Nama : Tn.Rangga
Umur : 29 tahun
Alamat :Jakarta
Agama : islam
Pekerjaan : karyawan
DPJP : dr.Tunggul, Sp.BS
Diagnosis Prabedah : CPA tumor
ec.susp.akustik neurinoma
Tanggal masuk: 13 Nopember 2016

 Keluhan utama : Gangguan

Keseimbangan
RPS : pasien datang dengan rujukan
dari dr.Tunggul Sp.Bs rencana
craniotomy dengan keluhan
keseimbangan sejak 7 bulan, baal
pada pipi kiri dan pendengaran
berkurang
RPD : Disangkal

Pemeriksaan Fisik

KU : tampak sakit sedang

Kes : komposmentis
TD: 140/80 N: 100 RR: 21 S: 36,7
Kepala: normochepali, jejas (-)
Mata : konjungtiva anemis -/-,sklera ikterik -/-, diplopia (-)
Toraks : I: pergerakan dada simetris,
P: VF simetris
P: sonor-sonor
A: BND Vesikuler, RH-/-,WH -/BJ I dan II reguler, gallop(-), murmur(-)
Abdomen : I: Tampak Datar
A: BU (+) 4x/m
P: Supel, NT(-)
P: Timpani
Ektremitas : Edema (-), CRT <2

Status Lokalis
Sensibilitas wajah : +/++
Derajat kekuatan otot:
motorik : 5555/5555
5555/5555
Romberg Test (+)
Romberg yang dipertajam (+)
Refleks
Patologis :Refleks Fisiologis : APR : ++/++ N VII : SNLsimetris,
KPR ++/++Kembung pipi simetris
Biceps ++/++ Kerut dahi simetris
Triceps ++/++

 A / CPA tumor ec. Akuistik neurinoma

P/ Pro Craniotomy

Instruksi post op
Manitol 4 x125 ml (3 hari)
cravox 1x 750 mg (IV)
Instruksi Dr.Erika Sp.AN
Kepala tidak boleh elevasi/headcup
CVP diukur tiap 8 jam
Ekstubasi bila KU membaik
Transfusi PRC,bila Hb <10 g/dl
Puasa sampai bilas lambung jernih
BU (N) diet bertahap
Usahakan balance cairan/hari 0-500 cc/24 jam
Resusitasi hanya dengan RL jangan NS 49%
Observasi kesedaran, tanda vital
Medikamentosa :
1.
Bila Sp.Precedex habis Stop
2.
Pain management Tofodex Sp.III Amp / 24 jam
3.
Titrasi Sp.N . Epinefrin : Target MAP 65-70 mmHg
4.
Parenteral nutrisi : IVFD 1cloridex 250 cc/24 jam

Meropenem 3 x 1 gr
Crafox 1x 750 mg
Pct 3 x 1 gr
Omz 2 x1 Amp
Plasminex 3 x 500 mg
VIT.K 1X1 amp
Phenytoin 3 x100mg
Metilprednisolon 4 x 125mg
Manitol 4 x 125 cc
Sucralfat 3 x 1 gr

Follow up 16 nop 2016

S/Kes : DPO
TD: 130/80 N : 88RR : 12 S : 36,9
Kepala : luka operasi (Rembesan -, darah -)
Mata : pupil isokor , 3mm/3mm. RCL +/+
Toraks : I : pergerakan dada simetris
P : VF sulit dinilai
P : Sonor- sonor
A: BND Vesikuler
Abdomen : I: Tampak datar
A: BU (-)
P : supel
P : Timpani
Extremitas : Edema -/-, CRT <2

Input : 1127 cc , output : urin 200cc, IWL 250 cc

Balance cairan : + 677 cc
A/ post op craniotomi ec. SOL
p/ Meropenem 3 x 1 gr
Crafox 1x 750 mg
Pct 3 x 1 gr
Omz 2 x1 Amp
Plasminex 3 x 500 mg
VIT.K 1X1 amp
Phenytoin 3 x100mg
Metilprednisolon 4 x 125mg
Manitol 4 x 125 cc
Sucralfat 3 x 1 gr

FOLLOW UP 17 NOP 2016

S/ pasien menngerti apa yg diperintahkan, kontak mata (+), refleks batuk (+)
O/ KU : tampak sakit berat
Kes : E3VxM6
TD : 113/82 N : 91 RR : 14 S: 37,2
Kepala : luka op terpasang verban, rembesan darah (-)
Mata : pupil isokor , 3mm/3mm.RCL +/+
Toraks : I: Pergerakan dada simetris
P: Vf sulit dinilai
P: Sonor-sonor
A: BND Vesikuler, BJ I dan II Reguler
Abdomen : I : Tampak datar
A: BU melemah
P: supel
P: Timpani
Ektremitas : edema -/- , CRT <2

 Input : 4575
Output: 4550
balance Cairan : + 702 cc

A/ post op craniotomi ec. SOL

p/ Meropenem 3 x 1 gr
Crafox 1x 750 mg
Pct 3 x 1 gr
Omz 2 x1 Amp
Plasminex 3 x 500 mg
VIT.K 1X1 amp
Phenytoin 3 x100mg
Metilprednisolon 4 x 125mg
Manitol 4 x 125 cc
Sucralfat 3 x 1 gr

MRI BRAIN
( KONTRAS)
Lesi di serebellum
kanan, meliputi
Nervus V
mendesak pontis
dan
ventrikulomegali

Pemeriksaan Laboratorium
16/11/2016

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Normal

Hb

15,9

mg/dl

12-14

Leukosit

24.0

ribu/UL

5-10

Ht

48,5

37-43

Trombosit

273

Ribu/UL

150-400

Natrium

152

Mmol//L

136-145

Kalium

4,4

Mmol/L

3,5-5,1

Clorida

107

Mmol/L

99-111

7,340

7350-7450

36,1

mg/dl

15-45

1,2

mg/dl

0,60-0,90

24,7

Mmhg

36-45

199,6

Mmhg

70-99

HCO3

21,6

Mmol/L

21-25

TCO2

22,7

Mmol/L

21-27

PH Darah
Ureum darah
Kreatinin darah
PCO2
PO2