PERSIAPAN TENAGA MEDIS

DALAM
AKREDITASI RS th. 2012

Keterlibatan tenaga medis

Di semua bidang penilaian kerja

APK (Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas

Pelayanan)
APK 1
Proses Skrining dan tes diagnosis yang
standar bagi pasien
Perujukan yang dapat
dipertanggungjawabkan

 APK 2
disain yang mendukung kontinuitas
pelayanan dan koordinasi pelayanan,
terbukti dan dirasakan oleh pasien

 APK 3
merujuk atau memulangkan pasien
berdasarkan atas kondisi kesehatan
dan kebutuhan akan pelayanan
berkelanjutan, berdasar kriteria yang
jelas

APK 4
Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan
pasien untuk pelayanan berkelanjutan
Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung
jawab ke rumah sakit yang menerima
Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang
bertanggung jawab selama proses rujukan serta
perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan
selama transportasi
Proses rujukan menjelaskan situasi dimana
rujukan tidak mungkin dilaksanakan
Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit
penerima

Komite Medik

 Definisi
Komite Medik
Perangkat RS utk menerapkan tata kelola klinis
(clinical governance) agar Staf Medis RS terjaga
profesionalisme melalui kredensial, penjagaan mutu
profesi medis dan pemeliharaan etika dan disiplin
profesi medis
Staf Medis
Dokter, Dokter Gigi, Dokter Spesialis, dan Dokter
Gigi Spesialis di RS.
(Bab I Pasal I . Ketentuan Umum, Permenkes No 755/2011 Ttg Penyelenggaraan Komite Medik
Di RS)

 Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk

menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical
privilege).
Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus
seorang staf medis utk melakukan sekelompok pelayanan
medis tertentu dalam lingkungan RS utk suatu periode
tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis
(clinical appointment)
Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan
kepala/direktur RS kepada seorang staf medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis di RS tsb
berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan
baginya.

KOMITE MEDIK DALAM

UU NO 44 / 2009 TENTANG RUMAH SAKIT
Setiap RS Harus Punya Komite Medis

Pasal 33 ttg Organisasi RS

(1) Setiap Rumah Sakit harus memiliki
organisasi yang efektif, efisien, dan
akuntabel
(2) Organisasi RS paling sedikit terdiri atas
Kepala RS atau Direktur RS, unsur pelayanan
medis, unsur keperawatan, unsur penunjang
medis, komite medis, satuan pemeriksaan
internal, serta administrasi umum dan keuangan.

 Pengelolaan Klinik
UU 44/2009 ttg RS Ps 36 : Setiap RS harus
menyelenggarakan
1. Tata kelola RS (Good Hospital Governance)
2. Tata kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance)
. Tujuan Good Clinical Governance
o Meningkatkan Mutu Pelayanan Medis
o Menjamin dan Melindungi Keselamatan Pasien
o Mengatur Penyelenggaraan Komite Medis di setiap RS
dalam rangka meningkatkan profesionalisme.
(Bab I Ps 2 . Ketentuan Umum, Permenkes No 755/2011 ttg
Penyelenggaraan Komite Medik Di RS)

KOMITE MEDIK DALAM

PERMENKES 755/2011
Tujuan dibentuknya Komite Medik
terselenggaranya tata kelola klinis (clinical
governance) yg baik
agar mutu yan medis & keselamatan pasien
lebih terjamin dan terlindungi,
peningkatan profesionalisme staf medis
elemen kredensial, upaya peningkatan mutu
profesi, penegakan disiplin dan etika dokter

 Tugas Komite Medik

Meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja
di RS dengan cara:
a. melakukan kredensial bagi seluruh staf medis
yang akan melakukan pelayanan medis di RS;
b. memelihara mutu profesi staf medis; dan
c. menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf
medis.

 Kewenangan Komite Medik

Memberikan rekomendasi :
1. rincian kewenangan klinis (delineation ofclinical privilege);
2. surat penugasan klinis (clinical appointment);
3. penolakan kewenangan klinis (clinical privilege)
4. perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege);
5. tindak lanjut audit medis
6. pendidikan kedokteran berkelanjutan
7. pendampingan (proctoring)
8. pemberian tindakan disiplin

Hubungan Komite Medik dengan Kepala/Direktur

Pasal 13 PMK 755/2011

Kepala/direktur rumah sakit
menetapkan kebijakan, prosedur dan
sumber daya yang diperlukan untuk
menjalankan tugas dan fungsi komite
medik.
Komite medik bertanggung jawab
kepada kepala/direktur rumah sakit
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/PER/IV/2011
Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit

Kriteria Yang Harus Dipertimbangkan Dalam Memberikan

Rekomendasi Kewenangan Klinis:
1. Pendidikan:
1. lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari sekolah kedokteran luar
negeri dan sudah diregistrasi; 2. menyelesaikan prodi konsultan.
2. Perizinan (lisensi):
1. memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi;
2. memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yang masih berlaku.
3. Kegiatan penjagaan mutu profesi:
1. menjadi anggota organisasi yg melakukan penilaian kompetensi bagi anggotanya;
2. berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.
4. Kualifikasi personal:
1. riwayat disiplin dan etik profesi; 2. keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang
diakui; 3. keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat penggunaan
obat terlarang dan alkohol, yg dptmempengaruhi kualitas yan thd pasien; 4. riwayat
keterlibatan dalam tindakan kekerasan; 5. memiliki asuransi proteksi profesi
(professional indemnity Insurance).
5. Pengalaman dibidang keprofesian: 1. riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi; 2.
riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan profesi.
PMK 755/MENKES/PER/PER/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah

Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen:

a. kompetensi:
1) berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang
disahkan oleh lembaga pemerintah yang berwenang untuk itu;
2) kognitif;
3) afektif;
4) psikomotor.
b. kompetensi fisik;
c. kompetensi mental/perilaku;
d. perilaku etis (ethical standing).

PMK 755/MENKES/PER/PER/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah

Sakit

Kredensial
Standar Akreditasi Rumah Sakit 2012
Bab KPS : Kualifikasi & Pendidikan Staf

Standar KPS 9.
RS mempunyai proses yng efektif utk
mengumpulkan, memverifikasi,
mengevaluasi kredensial/bukti-bukti
keahlian/kelulusan (izin/lisensi,
pendidikan, pelatihan, kompetensi dan
pengalaman) dari Staf Medis yg
diizinkan utk memberikan asuhan
pasien tanpa supervisi.

Maksud dan Tujuan KPS 9 dan KPS 9.1

Staf medis : Dr dan Drg, dan profesional lain yg diberi izin utk
praktek independen/mandiri (tanpa supervisi)
Memberikan pelayanan preventif, kuratif, restoratif, bedah,
rehabilitatif atau yan medis lain atau yan gigi kpd pasien;
Memberikan pelayanan interpretatif kpd pasien, seperti
patologi, radiologi atau yan laboratorium,
Tanpa memandang klasifikasi penugasan oleh RS, status
kepegawaian, kontrak, atau kerjasama lain dgn individu utk
memberikan yan asuhan pasien.
Penangg-jwb utama atas asuhan pasien dan hasil asuhan.
RS sgt bertangg-jwb utk memastikan bhw setiap praktisi
kompeten utk memberikan asuhan dan pengobatan yg aman
dan efektif kpd pasien.

Elemen Penilaian KPS 9

1. Mereka yg memperoleh izin berdasarkan peraturan perUU dan dari RS utk melakukan asuhan
pasien tanpa supervisi diidentifikasi.
2. Kredensial yg diperlukan (a.l. pendidikan, surat izin, registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan
RS bagi setiap anggota SM dicopy oleh RS dan disimpan dlm file kepegawaian atau dlm file
kredensial yg terpisah bagi setiap anggota SM.
3. Semua kredensial (a.l. pendidikan, surat izin, registrasi) diverifikasi dengan sumber yang
mengeluarkan kredensial sebelum individu tsb mulai memberikan yan kpd pasien.
4. Semua kredensial dalam file (a.l. lain pendidikan, surat izin , registrasi) terkini dan ter update
sesuai persyaratan.
5. Pd penugasan awal, dibuat pengumuman ttg ketentuan kualifikasi terkini dari seseorang utk
memberikan yan asuhan pasien.

STAF MEDIS

Penetapan Kewenangan Klinik

Standar KPS 10 (Kualifikasi dan Pendidikan Staf)
Rumah sakit memiliki tujuan yang terstandar, prosedur
berbasis bukti untuk memberi wewenang kepada semua
Staf Medis untuk menangani dan merawat pasien dan
menyediakan pelayanan klinis lainnya secara konsisten
sesuai dengan kualifikasinya.

Standar Akreditasi Rumah Sakit .Kementrian Kesehatan R.I. dan Komisi Akreditasi
Rumah Sakit.Sept 2011

Maksud dan Tujuan KPS 10

1. Penentuan kompetensi klinis terkini
2. Memutuskan tentang apakah suatu jenis pelayanan
tertentu dari seorang staf medis akan diizinkan,
3. Disebut privileging, adalah penentuan yang
paling kritis dalam rumah sakit untuk menjaga
keselamatan pasien dan lebih lanjut adalah menjaga
kualitas pelayanan klinis rumah sakit.

Standar Akreditasi Rumah Sakit .Kementrian Kesehatan R.I. dan Komisi

Akreditasi Rumah Sakit.Sept 2011

INFORMASI TTG RINCIAN KEWENANGAN

KLINIS (RKK)
Setiap Staf Medis hanya memberikan
pelayanan medis sesuai RKK
Informasi RKK tersedia dalam hard copy,
elektronik atau lainnya di tempat terkait
(contoh, kamar operasi, instalasi gawat
darurat,dll )
Rincian kewenangan klinis diinformasikan oleh
kepala RS ke seluruh RS dan ke seluruh staf
medis
Informasi untuk membantu memastikan
bahwa praktik dokter tsb ada dalam
Standar Akreditasi dan
Rumah Sakit
.Kementrian Kesehatan R.I. dan Komisi
lingkar kompetensi
kewenangan

Akreditasi Rumah Sakit.Sept 2011

Elemen Penilaian Kualifikasi dan Pendidikan Staf

(KPS) 9
1. Izin berdasarkan peraturan perundangan dan izin dari
RS untuk melakukan asuhan pasien tanpa supervisi.
2. Dibutuhkan kredensial (antara lain : pendidikan, izin,
registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi
setiap anggota staf medis
3. Semua kredensial (antara lain pendidikan, izin, registrasi)
diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan
kredensial.
4. Semua kredensial (antara lain pendidikan, izin , registrasi)
terkini dan ter -update sesuai persyaratan.
5. Pada penugasan awal, penentuan terinformasi dibuat
tentang kualifikasi terkini dari seseorang untuk
memberikan pelayanan asuhan pasien.
Standar Akreditasi Rumah Sakit .Kementrian Kesehatan R.I. dan Komisi
Akreditasi Rumah Sakit.Sept 2011

Maksud & Tujuan KPS 10

Pada penugasan ulang, setiap tiga tahun, RS mencari dan menggunakan
informasi ttg area kompetensi umum dari praktisi klinis berikut ini :
a) Asuhan pasien---praktisi memberikan asuhan pasien dgn kasih, tepat & efektif
utk promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit &
pelayanan sampai akhir hayat.
b) Pengetahuan medis/klinis---dlm ilmu-ilmu biomedis, klinis dan sosial serta
penerapan pengetahuan ke dlm asuhan pasien & pendidikan orang2 lainnya.
c) Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek----menggunakan bukti dan
metode ilmiah utk investigasi, evaluasi & meningkatkan praktek asuhan pasien
d) Ketrampilan hubungan antar manusia/interpersonal dan komunikasi----yg
akan memampukan dan menjaga hubungan profesional dgn pasien, keluarga
dan anggota tim kesehatan lain.
e) Profesionalisme----terpancar dalam komitmen utk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas, praktek etika, pemahaman dan kepekaan
thd keragaman dan sikap tangg-jwb thd pasien, profesinya dan masyarakat.
f) Praktek berbasis sistem---melalui pemahaman thd konteks dan sistem
dimana yan kes diberikan.

Elemen Penilaian KPS 10

1. RS menggunakan proses terstandar yg didokumentasikan dlm
kebijakan resmi RS utk memberikan kewenangan bagi setiap
anggota SM dalam memberikan pelayanan pd penugasan pertama
dan pd penugasan ulang.
2. Keputusan memberikan penugasan ulang utk memberikan pelayanan
kpd pasien berpedoman pada item a) sampai f) pada Maksud &
Tujuan dan pada review kinerja tahunan dari para praktisi.
3. Pelayanan pasien yg diberikan oleh setiap anggota SM dirinci secara
jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan RS ke seluruh RS maupun
ke anggota SM.
4. Setiap SM hanya memberikan yan medis yg secara spesifik
diizinkan oleh RS.

Standar KPS 11
RS menggunakan proses berkelanjutan terstandardisir
(ongoing) untuk mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.
Maksud & Tujuan KPS 11
Informasi ini bisa diperoleh melalui hal-hal berikut :
Grafik review berkala
Observasi langsung
Monitoring terhadap teknik diagnostik dan pengobatan
Monitoring kualitas klinis
Diskusi dengan sejawat seprofesi dan staf lainnya.
Standar Akreditasi Rumah sakit , Kementrian Kesehatan R.I. dan Komisi Akreditasi Rumah
Sakit . September 2011

Elemen Penilaian KPS 11.

1. Ada evaluasi praktek profesional terus-menerus thd kualitas dan
keamanan yan pasien yg diberikan oleh setiap anggota SM yg
direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota SM sekurangkurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
2. Evaluasi praktek professional yang terus-menerus dan review
tahunan dari setiap anggota SM dilaksanakan dengan proses yang
seragam yang ditentukan oleh kebijakan RS.
3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif
secara proaktif, spt membandingkan dengan ilmu literatur
kedokteran berbasis literatur.
4. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari
analisis yg mendalam thd komplikasi yang dikenal dan berlaku.
5. Informasi dari proses evaluasi praktek profesional tersebut
didokumentasikan dalam file krendensial anggota SM dan file
lainnya yang relevan.

Standar KPS 1.1. Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ditetapkan

dalam uraian tugas yang mutakhir.
Maksud & Tujuan :
Uraian tugas juga dibutuhkan bagi profesional kesehatan ketika :
b). Seseorang yg memiliki beberapa tanggung jawab klinis, dimana dia
tidak diberi kewenangan untuk berpraktek mandiri, sama seperti seorang
praktisi mandiri yang sedang belajar tugas baru atau keterampilan baru
Elemen Penilaian KPS 1.1.
1. Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktek mandiri punya
uraian tugasnya sendiri.
2. Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan,
ketika berada di RS, punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas dan
tanggung jawab mereka atau sudah diberi kewenangan sebagai
alternatif.
3. Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan RS.

GAMBARAN KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI

DAN TERAPI INTENSIF
GENERAL ANESTESIOLOGIS;
1. LATAR BELAKANG
2. KUALIFIKASI
3. KURIKULUM PENDIDIKAN: DITETAPKAN OLEH KOLOGIUM
ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF INDONESIA
4. PERHIMPUNAN DAN PENDIDIKAN / AKADEMIK
5. STANDAR KOMPETENSI PELAYANAN
6. STANDAR KETRAMPILAN
7. STANDAR MEMPERTAHANKAN DAN MENINGKATKAN
KOMPETENSI
8. STANDAR ETIK MEDIKOLEGAL

Pedoman Penjabaran Kewenangan Klinis Anestesiologi Dan Terapi Intensif Indonesia 2012

5. Standar Kompetensi
Mampu melakukan anestesia dan analgesia sesuai dengan tandar pelayanan
anestesi yang
ditetapkan oleh Perdatin Pusat dan Cabang
Mampu melakukan anestesia umum inhalasi, balans, intravena total
Mampu melakukan anestesia regional, spinal,epidural, blok pleksus saraf
Mampu mengelola anestesia pada bedah digestif, ortopedi, urologi, plastic,
onkologi, THT, mata, ginekologi.
Mampu mengelola anestesia obstetric
Mampu mengelola anestesia bedah pediatric pada kasus kasus tertentu
Mampu mengelola anestesi bedah saraf pada kasus kasus tertentu
Mampu mengelola pasien di ruang pulih
Mampu mengelola anestesia bedah paru dan bedah jantung tertutup.
Mengetahui pengelolaan anestesia bedah jantung terbuka
Mampu mengelola pasien di ICU dan ICCU
Mampu mengelola anestesia rawat jalan
Mampu mengelola anestesia pada prosedur di luar kamar operasi ( misal
radioterapi, MRI, CTScan kasus pediatri)
Mampu mengelola nyeri akut pasca bedah, nyeri membandel

Contoh
Form
Pengajuan
Kewenangan
Klinis Dokter
Spesialis
Anestesi

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yg efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yg perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I
Sasaran II
Sasaran III

: Penurunan Angka Kematian Bayi dan

Peningkatan Kesehatan Ibu
: Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
: Penurunan Angka Kesakitan TB
39

Pengisian Rekam Medis