LAPORAN JAGA

Desy Lila Nurdiana

012116362

IDENTITAS

Nama: Tn. Warjo

Usia
: 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Karangawen Demak
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
No RM : 01289328

Anamnesia
Keadaan Umum : nyeri pinggang kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Islam Sultan Agung dengan
keluhan nyeri pinggang sebelah kanan sejak 1,5 bulan yang
lalu. Nyeri seperti diremas-remas, tidak dirasakan di tempat lain,
hilang-timbul, muncul tiba-tiba dan menghilang dengan
sendirinya dan di rasakan memberat 3 hari SMRS. Nyeri
dirasakan sampai mengganggu aktivitas, tidak berkurang
dengan perubahan posisi dan istirahat, berkurang dengan obat
penghilang rasa nyeri. Kencing lancar, warna keruh, perubahan
warna (+) yaitu kecoklatan, kencing mengejan (-), rasa tidak
puas setelah kencing (-), nyeri saat kencing (-), panas (-),
anyang-anyangen (-), keluar pasir (-). BAB tidak ada keluhan.
demam, mual , muntah, nyeri perut dan trauma di sangkal.
Pasien sudah berobat ke dokter keluarga dan di rujuk ke RSISA.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit ISK di akui 1 tahun yang lalu, HT(-), DM(-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit serupa (-), DM (-), hipertensi (-), asma (-), penyakit
serupa

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien menjelaskan bahwa sekitar 1 tahun yang lalu sering
meminuh fanta sehari 2 kali dalam beberapa bulan dan
jarang minum air putih. JKN non PBI

Status Generalis
Kepala : normocephal, simetris
Mata : pupil isokor, refleks cahaya (+/+), mata
bola mata sejajar, eksoftalmus (-/-), ptosis (-/-)
Hidung : deformitas (-), deviasi septum (-),
epistaksis (-)
Mulut : maksilomandibula dbn, gigi belum
tumbuh, deviasi lidah (-)
Telinga : kedua telinga sejajar, daun telinga (+/+),
discharge (-/-)
Leher : perbesaran (-), nyeri (-)
KGB : perbesaran (-)

Status Generalis
Thoraks :
Cor

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : Auskultasi : BJ I dan II reguler, suara tambahan (-)

Pulmo

Inspeksi : simetris, otot bantu nafas (-/-)

Palpasi : stem fremitus (+/+)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Status Generalis
Abdomen

Inspeksi : cembung, jejas (-), sikatrik (-), perdarahan (-)

Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : supel, defense muscular (-), nyeri tekan (-)

Perineum dan rektum : perdarahan (-), kontusio (-),

laserasi (-)
Ekstremitas
Look:deformitas(-), polidaktili (-), sindaktili (-) di semua
ekstremitas
Feel:nyeritekan(-), krepitasi(-), massa (-)
Move: gerak aktif dan pasif sendi ankle sinistra terbatas (tidak
dapat difleksikan)
Capilary refill : <2 detik di semua ekstremitas

STATUS
LOKALIS
Status Urologi
Regio CVA (Costo Vertebra Angle)
Inspeksi : simetris, bulging (-), hematom (-), warna kulit
seperti sekitar
Palpasi : fluktuasi (-/-), nyeri tekan (-/-), ballotement (-/-)
Perkusi
: nyeri ketok sudut costovertebra (-/+)
Regio Suprapubik :
Inspeksi
: cembung (-), warna seperti kulit sekitar, bekas
operasi (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-), massa (-), defans muskuler (-)
Perkusi
: timpani, nyeri (-)
Regio anoperineal
Inspeksi
: anus (+), bengkak (-), fistula (-), hemoroid
(-), masa (-)

 Regio anoperineal
Inspeksi : anus (+), bengkak (-), fistula (-), hemoroid (-),
masa (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-), massa (-)
Regio Genitalia Eksterna
Penis
Inspeksi : sirkumsisi (+), lesi (-), ulkus (-), eritema (-), chordae
(-)
Palpasi
: nyeri tekan (-), massa (-), batu (-)
Orificium urethra externa : bleeding (-), discharge (-)
Skrotum dan testis
Inspeksi : menggantung, simetris kanan dan kiri, ukuran dalam
batas normal, hiperemis (-), edema (-), warna kulit sama
dengan sekitar

Diagnosis Klinis
Nyeri Kolik Renal Dextra

DD:
NEFROLITHIASIS DEXTRA

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hematologi

Kadar

Nilai normal

Hemoglobin

13,8 g/dL

Hematokrit

45,4 % (H)

33 45

Jumlah leukosit

15,8/uL (H)

3,6 11

Jumlah trombosit

4,25 rb/uL

1,50 4,40

Pemeriksaan Hematologi (9-82016)

11,7 15,5

Kadar

Nilai
normal

APTT

25,2 detik

21,8 28

Kontrol

25,1 detik

22 29

9,4 detik

9,3 11,4

11,2 detik

9,4 12,8

PPT
Kontrol

Imunoserologi
HBsAg Kualitatif non reaktif
Kimia
GDS
69
Ureum 15
Creatinin 1,21
Na
130.4
K
4.77
Cl
105.9 (H)
Asam urat
9
Pemeriksaan urin rutin
warna kuning
kejernihan keruh
protein 100
benda keton 5
bj 1,030
eritrosit penuh merata
sedimen tidak bisa di baca penuh eritrosit

USG
Fatty liver grade I
Tak tampak batu ginjal
kanan maupun kiri
Tak tampak bendungan
ginjal, ureter kanan kiri

Usulan pemeriksaan
Foto BNO

TERAPI
Infus RL 20 tpm
ceftriaxone 2 x 500 mg
Ketorolac 3x30 mg
Tramadol drip

TERIMAKASIH