Imunisasi

Dasar
Ari Prayitno
Sri Rezeki S Hadinegoro
Divisi Infeksi & Pediatri Tropis
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FKUI-RSCM
SRH Juni 2011

Topik yang akan dibahas

Dasar terjadinya infeksi

Sistem & respons imun
Imunisasi
Herd immunity
Vaksin
Jadwal imunisasi

SRH Juni 2011

Jenis Mikroorganisme

Hepatitis B
virus

Corynebacterium
diphtheriae

Measles virus

Bordetella
pertussis
Clostridium tetani
SRH Juni 2011

Mikroorganisme dan Daya

Pertahanan Tubuh
Pertahanan
Kekebalan tubuh

Serangan

Menahan
Mikro
organisme

Identifikasi
Penghancuran

SRH Juni 2011

Alur terjadinya infeksi

Saat lahir

Sayuran mentah

Drugs abuse
SRH Juni 2011

Transmisi seksual

Dalam kandungan

Proporsi penyakit infeksi

Causes of death at the end of the 20th
century
50
40

Industrialised countries
Developing countries

30
20
10

th
er
O

P
an erin
ne d ata
l
on
at
al

Ca

R
sy esp
di ste ira
se m to
ry
as
es

SRH Juni 2011

nc
er
s

0
In
di fec
se tio
as us
es
C
sy ircu
di ste lat
se m or
y
as
es

Percentage of total

Global

Sistem Imunitas
Merupakan orkestra yang mengikut
sertakan beberapa komponen tubuh
Berfungsi mencegah serangan
mikroorganisme
Terdiri dari
Innate immunity (kekebalan telah ada
sejak lahir)
Acquired immunity = adaptive immunity
(kekebalan didapat setelah lahir)
SRH Juni 2011

Pertahanan tubuh secara fisik, kimiawi,

dan biologi (sistem imun innate)
Kulit

Selaput mukosa

Barier fisik
Barier kimiawi
Flora bakteria

Barier fisik
Barier kimiawi

Saluran nafas
Saluran cerna

Selaput mukosa
Sel epithel

Selaput mukosa
Asam dan basa
Flora bakteria

SRH Juni 2011

Imunitas Adaptive
Didapat dari luar, setelah lahir
Bersifat spesifik
Tergantung dari jumlah antigen dan
berapa kali paparan
Proses
Infeksi oleh bakteria patogen (bakteria
yang menyebabkan penyakit)
Vaksinasi

SRH Juni 2011

Imunitas Adaptive
Terdiri dari 2 komponen
Respons imun humoral (di dalam
darah)
Respon imun seluler (di dalam sel
makrofag)

Kedua respons imun tergantung

dari sel limfosit (salah satu jenis
sel darah putih)
Efektif setelah 24-28 jam
SRH Juni 2011

Sel limfosit adalah sel darah putih

yang bertanggung jawab
terhadap pembentukan kekebalan
tubuh
Stem cell dlm
ss.tulang
Maturasi
dlm
kelenjar
timus

Maturasi
dalam ss.tlg

Sel limfosit T
SRH Juni 2011

Sel limfosit B

Sirkulasi sel limfosit dalam tubuh

Kelenjar Timus

Sumsum tlg

Sirkulasi darah

Jaringan
limfoid

Limpa

Kelenjar limf

SRH Juni 2011

Limpa

Kloning sel limfosit

Kumpulan sel limfosit muda
(berbeda satu sama lain)

Antigen spesifik
merangsang sel limfosit

Kloning limfosit
(semua sama)
SRH Juni 2011

Respons Imun & imun memori

Activated
lymphocytes
Sel limfosit T

Sel limfosit B

Cell-mediated
immunity

TH

TH

Helper
T-cells

CTL
CTL

Antibody-mediated
immunity
Tm

Bm

Tm

Cytotoxic
Memory
lymphocytes T-cells
SRH Juni 2011

Bm
Antibody
producing
cells

Memory
B-cells

Antibody concentration

Switch Immunoglobulin M (IgM)

ke Immunoglobulin G (IgG)

Antigen

IgM

IgG
5
SRH Juni 2011

10

15

20

25

Days

Intensity of immune response

Primary and secondary

immune responses
Secondary
response

Primary
response

10

20

30

First contact
Second contact
SRH Juni 2011

40

50

Time

Passive and active

immunity
Natural immunity

Artificial immunity

Passive

Passive

Active

Follows
infection

Transfer of
antibodies
across
placenta

Injection of
antibodies

Exposure to
antigen

Va
cc
ina
tio
n

SRH Juni 2011

mu
nis
at
ion

Active

Imunisasi Pasif

Antibody
Kadarconcentration
antibodi

Kerugian

Proteksi jangka pendek

Mahal
Keamanan

4
8
Injection antigen
of Ig
Suntikan
SRH Juni 2011

12

16

20

Weeks
Minggu

Vaksinasi
(Imunisasi aktif)

Antibody
Kadarconcentration
antibodi

Keuntungan

Proteksi jangka panjang

cost-effective
keamanan

4
Injection of
vaccine
Suntikan
antigen
SRH Juni 2011

12

16

20

Weeks

Vaksinasi
Upaya pencegahan
primer untuk
mencegah penyakit
infeksi dengan
memasukkan vaksin
(produk imunobiologik,
sebagai antigen) ke
dalam tubuh manusia
Memutuskan
transmisi penyakit
SRH Juni 2011

Terbentuk antibodi
(kekebalan yang
didapat)

Terhindar dari penyakit

(tidak sakit)

Tidak menularkan
penyakit

Reported cases (000s)

Polio - worldwide
60
40

1980

Reported cases (000s)

Final Goal

EPI implemented

20

1990

2000

Measles - US

Diphtheria England & Wales

60
40
Vaccine introduced

Vaccine introduced

20

1940

1950

1960

SRH Juni 2011

1950

1960

1970

1980

Tujuan Imunisasi
Melindungi seseorang terhadap
penyakit tertentu (intermediate goal)
Menurunkan prevalensi penyakit
(mengubah epidemiologi penyakit)
Eradikasi penyakit (final goal)
SRH Juni 2011

Benefits of vaccination

protects individuals
protects communities herd immunity
can eradicate disease
has huge cost benefits

SRH Juni 2011

Herd Immunity
Susceptible Population

SRH Juni 2011

Herd Immunity
Partially Vaccinated Population

x
x

SRH Juni 2011

k
a
V
SRH Juni 2011

n
i
s

Types of vaccine
viral vaccines
live-attenuated
killed, inactivated
sub-unit

bacterial vaccines
whole cell
toxoid
sub-unit
polysaccharide

combined vaccines
SRH Juni 2011

Type of Vaccines

SRH Juni 2011

whole cell
toxoid
sub-unit
liveattenuated
combined
vaccines

whole cell
toxoid
sub-unit
polysacchar
ide
bacterial
vaccines

viral vaccines

liveattenuated
killed,
inactivated
sub-unit

Vaccines
Bacteria

Live
vaccine

Inactive
vaccine

BCG
Tifoid oral

Diphtheria
Tetanus
Pertussis
Cholera

Virus

Meningo
Pneumo
Hib
Tifoid inj

SRH Juni 2011

Measles
Mumps
Rubella
Varicella

OPV
Yellow Fever
Dengue
JE

Rotaviru
sInfluenza Rabies

Hepatitis B
IPV
Hepatitis A

Live-attenuated viral vaccines

(Vaksin virus yang dilemahkan)
Developing an attenuated strain
Wild virus is replicated in
unfavourable conditions in
cell culture

The process is repeated

several times

to produce an attenuated
strain that is unable to cause
disease
SRH Juni 2011

Live-attenuated viral vaccines

(Vaksin virus yang dilemahkan)
Vaccine production
Virus from the Master
Working Cell Bank

is replicated on a large scale

then harvested,
tested,
and formulated into a vaccine
SRH Juni 2011

Killed, inactivated viral vaccines

( Vaksin virus mati)
Production
The virus is grown under
suitable conditions

It is purified
and treated with
heat or chemicals
so that it is
inactivated but still
immunogenic
SRH Juni 2011

Sub-unit viral vaccines

Recombinant vaccines
Surface antigen

Surface antigen
gene

Hepatitis B
virus

SRH Juni 2011

Isolated surface
antigen gene

Surface antigen
gene inserted
into yeast cells

Sub-unit viral vaccines

Recombinant vaccines

Fermentation
of yeast cells
SRH Juni 2011

Extraction and
purification of
surface antigen

Formulation
of vaccine

Whole cell bacterial vaccines

Production

Bordetella pertussis is grown

under suitable conditions

It is purified
and heat
treated
so that it is
inactivated but still
immunogenic
SRH Juni 2011

Cara Pemberian vaksin

Intramuscular

Subcutaneous

e.g. hepatitis A and B,

DTP

e.g. measles, mumps,

rubella, varicella

Oral

Intradermal

e.g. polio

BCG

SRH Juni 2011

Cool Box
Untuk Menyimpan Vaksin
SRH Juni 2011

SRH Juni 2011

SRH Juni 2011

SRH Juni 2011

Vial Vaccine Monitor (VVM)

Vial Vaccine Monitor (VVM):

Cara menguji vaksin yang
sudah terpapar panas > 8C

SRH Juni 2011

Perubahan warna vaksin polio

karena perubahan pH

Boleh diberikan

SRH Juni 2011

Vaksin tidak pernah beku

Vaksin pernah beku

Setelah dikocok

Uji Kocok
(Shake test)

Setelah 15 menit

Setelah 30 menit

Setelah 60 menit
Boleh digunakan

Jangan digunakan
SRH Juni 2011

Cara memegang bayi/anak saat diimunisasi

SRH Juni 2011

Tempat Pembuangan Limbah

SRH Juni 2011

SRH Juni 2011

Kesimpulan
Vaksinasi adalah tindakan
meningkatkan sistim imun tubuh
dengan imunisasi aktif
Tujuan vaksinasi untuk meningkatkan
kekebalan terhadap penyakit,
mencegah penyakit, dan mencegah
penyebaran penyakit
Vaksin modern
produk imunobiologik, terdiri dari
komponen mikroorganisme yang
mempunyai fungsi mempertinggi
respons imun
SRH Juni 2011
Perlakuan khusus
pada penyimpanan,

Terima kasih

SRH Juni 2011

SRH Juni 2011

Komposisi
Vaksin

Antigens

Adjuvant(s)

Preservative(s)
Buffers

Stabilizer(s)

Excipient(s)

Meningkatkan respons imun

Membuat vaksin lebih stabil

Mencegah
SRH Juni 2011

infeksi

Adjuvant
Dasar: vaksin hidup lebih imunogenik
daripada vaksin mati, vaksin yang
dilemahkan (attenuated), dan vaksin
subunit
Perlu ditambah suatu bahan
(substance) tertentu yang dapat
meningkatkan imunogenik (diukur
dari respons imun yang dibentuk),
disebut adjuvant
SRH Juni 2011

Adjuvant
Jenis adjuvant yang sering dipakai
aluminium hidroksida
aluminium fosfat

Kerja adjuvant: melepaskan antigen

perlahan-lahan, membuat reaksi inflamasi
setempat sehingga makrofag datang, saat
dilepas antigen kembali ke bentuk semula.
Sehingga respons imun berjalan lebih
cepat dan lebih baik
Vaksin yang mengandung adjuvant: DPT,
DT, DPaT, Hib, hepatitis B, hepatitis A,
PCV-7, influenza
SRH Juni 2011

Adjuvants
Sifat imunogenik vaksin mati, dilemahkan, dan subunit kurang bila
dibandingkan dengan vaksin hidup. Untuk meningkatkan imunogenisitas perlu
ditambah adjuvant yaitu suatu bahan kimia yang dapat meningkatkan
respons imun

Antibody
concentration

Adjuvant
response

Primary
response

Vaccination
SRH Juni 2011

10

Weeks

Thimerosal dalam Vaksin

sejak tahun 30-an

Thiomersal, mercurothiolate, asam

mertiolat
Pengawet, preservasi, anti-mikroba,
stabilitas, imunogenisitas
Mengandung 49,6% merkuri (Hg)
Hasil metabolisme,ethylmercury &
thiosalicylate
Diperlukan untuk vaksin multi dose vial
Vaksin DPT/DT/TT, HepB, Hib
SRH Juni 2011

Kandungan Merkuri
dalam makanan vs vaksin
Methylmercury (dalam makanan)
maternal methyl mercury exposure:
developmental delayed (Iran & Jepang)
chronic exposure: neuro & nefrotoksik
kadar keamanan 34 mcg/BB/minggu (EPA) atau
159 mcg/BB/minggu (WHO)

Ethylmercury (dalam vaksin)

hipersensitivitas ringan

SRH Juni 2011

Kadar Merkuri dalam

Vaksin
Vaksin

BCG, OPV-0
DPT-1, OPV-1

HB
HB
Jadwal Jadwal
1
2

Hg
mcg

25

HB-1

50

50

HB-2

25

50

HB-3

50

50

150

150

HB-1
HB-2

DPT-2, OPV-2
DPT-3, OPV-3

Hg
mcg

HB-3

Jumlah
SRH Juni 2011

Kajian Keamanan vaksin

Kecurigaan terutama akibat dampak metilmerkuri
dalam makanan
Thimerosal dilepas tubuh lewat tinja
Kadar merkuri dalam darah dan urin tidak dosedependent dengan kadar thimerosal yang
didapat lewat imunisasi
Kadar merkuri masih dalam batas yang aman
Tidak diberikan sekaligus
Kadar di bawah batas acuan metil merkuri
Thimerosal aman dipergunakan dalam vaksin

SRH Juni 2011

Teknologi Rekayasa
Genetika dalam bidang
Vaksinologi
Mengurangi reaktogenisitas
(mengurangi efek samping)
Contoh: DPaT (pertusis aseluler)

Meningkatkan respons imun

(mdningkatkan
imunogenisitas)
Contoh: vaksin polisakarida
SRH Juni 2011
konjugasi

Toxoids
Toxic groups

Toxin
Inactivation

Antigenic determinants

Toxoid

Antigenic determinants
induce antibody formation
SRH Juni 2011

Sub-unit bacterial
vaccines
Bordetella pertussis= kuman penyebab pertusis

Pertussis toxoid (PT)

Filamentous haemagglutinin (FHA)
Pertactin (PRN)
(69 kDa outer membrane protein)

Bordetella pertussis
cell
whole
SRH Juni 2011

Components of
acellular pertussis vaccine

Vaksin Pertusis aselular

PTX FHA 69kD AG2 AG3

Sclavo, Amvax

PTX FHA 69kD AG2 AG3

PMC France, GSK, PMC USA

PTX FHA 69kD AG2 AG3

GSK, Sclavo, Lederle

PTX FHA 69kD AG2 AG3

Takeda / Lederle

PTX FHA 69kD AG2 AG3

Sanofi Pasteur

SRH Juni 2011

Reactogenicity
48 hours after DPaT vs DPwT imunization
Hyperemia

Vaccine

Dose

Pain
(%)

>2cm
(%)

Swelling
>2cm
(%)

DPaT

1275

2.5

0.1

0.2

9.9

DPwT

455

19.1

1.1

1.3

1.3

42.2

p
<0.0001

p
<0.0006

p
<0.0003

p
<0.013

Chi square
Fishers
exact test

Fever
>39.50C
(%)

Fever
>38.50C
(%)

Wiersbitzsky S., dkk. Euro J Ped 1993

SRH Juni 2011

Vaksin Polisakarida
Vaksin sub-unit yang berisi polisakarida
yang diisolasi dari bakteri patogen tertentu
Contoh : Hib, meningokokus, pneumokokus
Tidak aktif untuk anak < 2 thn

Respons imun
Hanya memproduksi respons sel T-independent
Sel T tidak membantu dalam respons imun primer
maupun sekunder
Pada umumnya hanya memproduksi IgM, jangka
pendek
Tidak membentuk sel memori
SRH Juni 2011

Respons Imun primer & sekunder

antigen kapsul polisakarida
Primary and secondary
immune response to
capsular
polysaccharide antigen
1. Primary and secondary
responses are relatively
weak.
2. Fewer and less diverse
memory cell clones are
produced.
3. Secondary response is
poorly boosted and has
large IgM contribution, rather
than IgG.
SRH Juni 2011

Hib Vaccine
4 existing
vaccines

OMP

PRP

Hboc
CRM 197

C
C

PRP

SRH Juni 2011

PRP

PRP

Polysaccharide
antigen

T cell independent

B
AFC
IgM
T cell help

Memory cells
AFC
B

Th

T cell dependent
SRH Juni 2011

IgG

Streptococcus pneumoniae in
pleural exudate
(Gram stain)

S. pneumoniae in spinal fluid.

FA stain (digitally colorized).

Copyright 2006 American Academy of Pediatrics

Konyugasi Kapsul Polisakarida

dengan Protein Karier
Corynebacterium
diphtheriae

Streptococcus
pneumoniae
Coating (capsular
polysaccharide)

CrossReactive
Material
(CRM)

Capsular polysaccharide

Linker
CR
M
SRH Juni 2011

CR
M

Carbohydrate Antigens Elicit T cellIndependent Responses

Responses poor in
children <2 years due
to splenic marginal
zone B cell immaturity
(CD27+ cells)
Bacterial
polysaccharides crosslink B cell receptors in
T cell-independent B
cell activation
Requires costimulatory
molecules
Short
term immunity
Lucas AH et al Clinical Infect Dis 2005; 41:705-12
SRH 16/02/2008

Co-stimulatory molecules

Polysaccharide-protein Conjugate Vaccines

Elicit T cell-Dependent Responses
Conjugation of
protein carrier to PS
converts antigen to
conventional T celldependent antigen
Immune memory
Responses in
children <2 years
Prevenar carrier
protein:
Mutant diphtheria
toxin (CRM197)2
1
2

Chaplin DD. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:S442S459.

Overturf GD, Committee on Infectious Disease. Pediatrics. 2000;106:367376.

SRH 16/02/2008

Respons Imun primer & sekunder

antigen kapsul polisakarida setelah
dikonyugasikan dengan protein karier

SRH 16/02/2008

Konyugasi Kapsul Polisakarida

dengan Protein Karier
Corynebacteriu
m diphtheriae

Streptococcu
s
pneumoniae

CRM197

Capsular
polysaccharide

Linker

SRH 16/02/2008

Konyugasi Kapsul Polisakarida

dengan Protein Karier
4

6B

9V

14

18C

19F

23F

Large Scale Fermentation and Purification of Saccharide

Each Type of Saccharide is Separately Activated

and Conjugated to CRM Protein Carrier

Conjugates Are Mixed to Formulate Vaccine

7-V
SRH Juni 2011

Immune Responses to Four-Dose

PCV Vaccination (Prevenar@)
Prevaccination
Postdose 2
Postdose 3
Prebooster
Postbooster

Geometric mean
concentration (g/mL)

13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
0.15ug/ml 1
0

6B

9V

14

Serotype

18C

19F

23F

Rennels P et al., Pediatrics 1998; 101:604-611

SRH Juni 2011

Vaksin Kombinasi

Gabungan beberapa antigen tunggal

menjadi satu jenis produk antigen
untuk mencegah penyakit yang
berbeda
Diberikan pada saat dan lokasi yang
sama
Contoh vaksin kombo tradisional
adalah DPT (D-P-T), MMR (M-M-R) dan
Polio (tipe 1-2 dan 3)
SRH Juni 2011

Vaksin Kombinasi
Keuntungan
Mengurangi
jumlah suntikan,
jumlah kunjungan,
ketidaknyamaan bayi/
dokter

Memudahkan
mengejar imunisasi yg
tertunda,
menambah vaksin baru
dalam jadwal

Mengurangi
pengadaan semprit
SRH Juni 2011

Kerugian
Menurunkan respons
imun tiap antigen
Jadwal harus disesuaikan
Mempengaruhi suplai &
harga vaksin
Menambah ruang
penyimpanan
Dapat membingungkan
perawat dalam membantu
dokter
Perlu regulasi baru

Vaksin Kombinasi di Indonesia

1960 : DTwP
1961 : OPV (P1+P2+P3)
1990 : MMR
2000 : DTwP/HepB
2001 : DTaP
2004 : DTwP/Hib, DTaP/Hib
2005 : HepA/HepB
2006 : DTaP-IPV/Hib (pentavalent)
2006 : Pneumococcal conjugate
PCV7
2007 :
DTaP-HepB-IPV/Hib (hexavalent)
MMRV
SRH Juni 2011

Vaccine-Injections In The First Two Years Of Life

1930 - 2000
14
12
10
8
6
4
2
0
1930

1940

1950

1960

1970

SRH Juni 2011

1980

1990

2000

2010

2020

Mono and Combined Vaccines

Monovalent vaccine : BCG, hepatitis
B
Combined Vaccines
Quadrivalent
DTwP/HepB
DTwP/Hib atau DTaP/Hib
DTaP/IPV
Pentavalent
DTaP/Hib/IPV
DTaP/HepB/Hib
Hexavalent
DTaP/HepB/Hib/IPV
SRH Juni 2011

Imunogenisitas DTaP/ Hib

Respons Anti PRP pada DTaP dan Hib terpisah
dibandingkan dengan kombinasi DTaP/Hib
setelah imunisasi dasar 3, 4, dan 5 bulan
(Schmitt HJ., dkk. Euro J Ped 1998;157:208-14)

Kelompok
n
DTaP/Hib
DTaP + Hib

0,15 ug/ml (%)

Pra
Pasca

387
185

27.1
24.9

96.4
97.3

GMC
(ug/ml)
2.02
7.20

* Ambang pencegahan 0.15 ug/ml, jangka panjang 1.0 ug/ml

SRH Juni 2011

Keamanan Vaksin
Pneumokokus Prevenar@
Product Information. Wyeth. Approved by BPOM Indonesia 2005

Tempat penyuntikan: kemerahan,

bengkak, sedikit nyeri
Reaksi lain: demam, rewel, nafsu
makan menurun
Tips: Setelah mendapat vaksinasi, jangan segera
pulang tunggu 15 untuk mengetahui apakah ada
reaksi vaksin
SRH Juni 2011

Perhatikan Kemasan Vaksin

SRH Juni 2011

Penyimpanan & Transportasi

The cold chain = Rantai dingin

SRH Juni 2011