RESPONSI KASUS

Nadia Khilwiana
201420401011120

Pembimbing: dr. Rustam Effendi,

Sp.P
IDENTITAS
Nama : Tn. Ghufron
Usia : 61 thn
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : petani
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jombang
Tgl MRS : 1 Februari 2016
ANAMNESIS
KU : Sesak
RPS :
Sesak sejak 1 bulan yang lalu tidak kunjung sembuh, sesak
terus menerus, bila melakukan aktifitas seperti ke kamar
mandi nafas ngongsrong, nafsu makan menurun.
Batuk (-)Terkadang mual (+),
BAB (+) biasa, BAK (+) biasa.
RPD :
Sebelumnya pasien tidak ada penyakit yang di derita, DM

HT di sangkal
RPK :
Di keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini.

RPSos : merokok ya
PEMERIKSAAN FISIK
KU : cukup . GCS 456
Vital Sign
T: 110/80 mmHg
N: 100x/mnt
t: 36,7oC
RR: 34 x/mnt

Kepala : AICD -/-/-/-

Leher: Pembesaran KGB (-),
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax :
Paru :

I: Bentuk & ukuran thorax simetris dbn, Otot

bantu pernafasan (+)
ICS : dbn
Retraksi (+) sedikit
P: Posisi trachea dbn, Nyeri (-), Krepitasi (-),
Massa (-),
 Stream fremitus

N N
N
N
Perkusi

S S
P S
P S

garis ellys damoiciere (+)

 Auskultasi :

suara nafas : Ronchi : Wheezing:

V V
- - - -
V V
+ - - -
V V
+ - - -
 Thorax
Jantung: S1S2 Tunggal Reguler m(-) G(-)
Abdomen: Flat, supel, nyeri tekan (-), hepar/ lien
ttb, BU (+) N
Extremitas: AH (+), Edema (-)
LAB
DL
Hb 9,7
Leukosit 12.700
Eritrosit 3.570.000
Trombosit 447.000
Hematokrit : 30,3
Trombosit 424.000
GDA : 112
SGOT : 46
SGPT : 31
Kreatinin : 1,08
Urea: 29,4
Asam urat : 5,47
Foto Thx : Nampak gambaran efusi pleura di paru dextra
CLUE & CUE
Pria 61 thn
Sesak 1 bln

Suara paru kiri redup

Foto Thx : didapatkan efusi pada paru kiri

PROBLEM LIST
1. Efusi Pleura
INITIAL DX
1. Efusi Pleura ec.
DD
1. Ca paru
2. TB paru
PLANNING DX
BTA
Foto Thoraks
DL
Tuberkulin
Test
GDP dan D2PP
PLANNING TX
MRS
O2 nasal 2 LPM
Inf RL 1500 ml/hr
Ij. Ceftriaxon 2 x1gr
MONITORING
Klinis
Keluhan utama
Vital sign
EDUKASI
Konseling tentang kondisi px
Dx

Pemeriksaan penunjang

terapinya

Prognosa

Penyulit penyakit