RESPONSI KASUS PARU

CA PARU DEKSTRA DAN VCSS

PEMBIMBING :
PEMBIMBING: DR. SALIM S. THALIB, SP. P(K)
AINUN FAHIRA
H1A012005
IDENTITAS
IDENTITAS
Nama : Tn. G
Jenis kelamin : Laki - laki
Usia : 55 tahun
Alamat: Kel. belunsuk kecamatan kuripan, Lombok barat
Suku : Sasak
Pekerjaan : Pedagang di pasar
Status pernikahan : Menikah
Agama: Islam
No. RM: 13 31 69
Tanggal MRS : 21 November 2016
Tanggal pemeriksaan : 21 November 2016
Anamnesis
KU : Sesak
RPS : Pasien merupakan rujukan puskesmas kediri datang
dengan keluhan sesak. Sesak yang dirasakan sudah sejak >2 bulan
yang lalu. Sesak dirasakan semakin memberat sehingga jalan
sedikit saja pasien sudah sesak. Sesak tidak membaik dengan
perubahan posisi. Selain mengeluhkan sesak, pasien juga
mengeluhkan nyeri dada seperti ditusuk-tusuk sejak >2 bulan
yang lalu. Nyeri dada yang dirasakan menjalar hingga ke
punggung dan jantung terasa berdebar-debar. Pasien juga
mengeluhkan batuk berdahak dengan campuran sedikit darah.
Batuk dirasakan memberat di malam hari. Pasien juga
mengeluhkan sulit menelan dan sakit tenggorokan. Nafsu makan
pasien berkurang. BAK lancer, BAB lancer.
RPD :
Pernah berobat ke puskesmas
dengan keluhan yang sama
Riwayat TB paru (-), tidak pernah
mendapat pengobatan 6 bulan.
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat DM (-)
Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat asma (-) RPK
Riwayat TB paru (-)
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat asma (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat sakit jantung (-)
 Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien adalah pedagang di pasar. Sehari-hari pasien bekerja
jualan di pasar. Tidak ada teman yang mengalami sesak dan
keluhan yang serupa seperti pasien. Pasien memiliki riwayat
merokok sejak remaja, sehari bisa mengkonsumsi >5
batang/hari. Selain konsumsi rokok pasien juga memiliki
kebiasaan mengkonsumsi kopi setiap harinya.
Riwayat Pengobatan
Pasien sudah pernah berobat pada saat awal keluhan di PKM
setempat, namun keluhan tidak kunjung membaik kemudian
pasien dirujuk ke RSUD Provinsi NTB.
Riwayat AlergI
Riwayat alergi makanan dan obat disangkal.
OBJEKTIF
(Pemeriksaan Fisik)
Status Generalis

Keadaan umum : sedang

GCS : E4V5M6
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 102x/ menit, irregular
Pernapasan : 36 x/ menit
Temperatur : 36,3 Celcius
Status Lokalis
Kepala : Mata :
Ekspresi wajah : normal Simetris
Alis normal
Bentuk dan ukuran : ASIMETRIS
Exopthalmus : (-/-)
Rambut : berwarna hitam
agak putih
Retraksi kelopak mata: (-/-)
Ptosis : (-/-)
Edema : (+) dekstra
Nystagmus : (-/-)
Malar rash : (-)
Strabismus : (-/-)
Parese N VII : (-) Edema palpebra : (-/-)
Hiperpigmentasi : (-) Konjungtiva : anemis (-/-), hiperemia (-/-)
Nyeri tekan kepala : (-) Sclera : ikterus (-/-), hiperemia (-/-), pterygium (-/-).
Pupil : refleks pupil +/+, isokor 3mm/3mm
Kornea : normal
Lensa : keruh (-/-)
Pergerakan bola mata : normal ke segala arah
 Telinga :
Bentuk : normal, simetris
Lubang telinga : normal, sekret
(-/-)
Nyeri tekan tragus (-/-)
Pendengaran : kesan normal
Mulut :
Simetris
Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips
breathing (-)
Gusi : hiperemis (-), perdarahan (-)
Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput
(-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).
Mukosa pucat (-)

Hidung : Leher :
Simetris Kaku kuduk (-)
Deviasi septum : (-/-) Pembesaran KGB (+)

Perdarahan : (-/-) Pembesaran Kelenjar Tiroid (-)

Trakea ditengah, tidak ada deviasi
Sekret : (-/-)
Peningkatan JVP (+)
Penciuman : kesan normal
Otot sternocleidomastoideus aktif, hipertrofi (+)
Pembesaran nodul thyroid (-)
Pelebaran vena leher
THORAX
Inspeksi
Bentuk dan ukuran : simetris, barrel chest (-)
Pergerakan dinding dada tidak simetris, dada sebelah kanan tertinggal
Permukaan kulit : venektasi (+) petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider
nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), Terdapat pelebaran ICS pada
thoraks sinistra
Penggunaan otot bantu napas : sternocleidomastoideus hipertrofi (+), SCM
aktif (+)
Fossa supraclavicula sinistra lebih cembung dibanding dextra. Fossa
infraclavicula sinistra lebih cembung dibanding dextra.
Fossa jugularis : trakea ditengah, tidak ada deviasi
 Palpasi
Posisi mediastinum : trakea
ditengah, tidak ada deviasi,
ictus cordis tidak teraba
Pergerakan dinding dada tidak
simetris, dada sebelah kanan
tertinggal
Fremitus vocal depan dan
Vocal fremitus menurun di belakang
: N

sebelah kanan, vokal fremitus

N
kiri (+)
Tidak ada deviasi trakea N

Nyeri tekan (-), krepitasi (-),

thrill (-), massa (-), edema (-)
 Perkusi
Redup pada lapang paru
dekstra, Sonor di lapang paru
sinistra
Batas organ
Paru-hepar :
Inspirasi : ICS VI R S

Ekspirasi : ICS IV
R S
Ekskursi : 2 ICS
Paru-jantung : tidak dapat R
Perkusi depan danSbelakang :
dievaluasi
Nyeri ketok (-)
 Auskultasi
Suara napas :
Vesikuler + +

Depan Ronkhi dan wheezing

+ +
V V
Depan
+ +
V V

V V
Abdomen
Inspeksi
Kulit : sikatriks (-), striae (-), vena yang berdilatasi (-), ruam (-), luka bekas
operasi (-), hematome (-)
Umbilikus : inflamasi (-), hernia (-)
Kontur Abdomen : distensi (-), darm contour (-), darm steifung (-), massa (-)
Peristaltik (-), pulsasi aorta (-)
Auskultasi
Bising usus (+) metalic sound (-)
Perkusi
Timpani di semua regio abdomen, organomegali (-)
Palpasi
Massa (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. Defans muscular (-)
Extremitas
Ekstremitas atas : Ekstremitas bawah :
Akral hangat : +/+ Akral hangat : +/+
Deformitas : -/- Deformitas : -/-
Edema: LENGAN KANAN (+) Edema: -/-
Sianosis : -/- Sianosis : -/-
Ptekie : -/- Ptekie : -/-
Clubbing finger: +/+ Clubbing finger: -/-
PELEBARAN VENA LENGAN Koilonikia : -/-
KANAN
RESUME
Pasien merupakan rujukan puskesmas Kediri, datang dengan keluhan sesak. Sesak
yang dirasakan sudah sejak >2 bulan yang lalu. Sesak dirasakan semakin memberat
sehingga jalan sedikit saja pasien sudah sesak. Sesak tidak membaik dengan
perubahan posisi. Selain mengeluhkan sesak, pasien juga mengeluhkan nyeri dada
seperti ditusuk-tusuk sejak >2 bulan yang lalu. Nyeri dada yang dirasakan menjalar
hingga ke punggung dan jantung terasa berdebar-debar. Pasien juga mengeluhkan
batuk berdahak dengan campuran sedikit darah. Batuk dirasakan memberat di
malam hari. Pasien juga mengeluhkan sulit menelan dan sakit tenggorokan. Nafsu
makan pasien berkurang. BAK lancer, BAB lancer.
Pemeriksaan status generalis didapatkan keadaan umum sedang, kesadaran
compos mentis, TD: 130/90 mmHg, nadi 102 kali/menit, RR: 36 kali/menit, suhu
36,30C. Pada pemeriksaan status lokalis didapatkan otot SCM aktif dan hipertrofi.
Pada pemeriksaan thoraks didapatkan pelebaran vena di dinding dada, Fossa
supraclavicula sinistra lebih cembung dibanding dextra. Fossa infraclavicula sinistra
lebih cembung dibanding dextra, gerakan dada asimetris, fremitus vocal menurun,
tidak ada deviasi trakea. Tampak adanya pembengkakan pada leher dan pelebaran
vena pada leher. Wajah bengkak sebelah kanan (+). Pada pemeriksaan Auskultasi
thoraks didapatkan rhonki di seluruh lapang paru.
Parameter 07/06/2015 Normal

HGB 11,7 13,0 18,0 g/dL

HCT 37.1 40,0-50,0 [%]
WBC 8,93 4,0 11,0 [10^3/ L]
MCV 73,6 82,0 92,0 [fL]
MCH 23,2 27,0-31,0 [pg]
MCHC 31,5 32,0-37,0 [g/dL]
PLT 377 150-400 [10^3/ L]
GDS 91 <160 mg/dl
Kreatinin 1,2 0,9-1,3 mgl/dl
Ureum 43 10-50 mgl/dl
SGOT 11 <40 mgl/dl
SGPT 25 <41 mgl/dl
Foto Thorax (17-11-2016)
Ct-Scan (22-11-2016)
 Tampak massa di lobus superior pulmo dekstra, inhomogen, tepi
irregular ukuran terbesar 7cm x 7,7 x 8,9 cm
Massa di hillus dekstra
Pembesaran inn. Subcranial dengan ukuran 5,4 x 1,6 cm dan inn
tracheobronchial
Efusi pleura dekstra dengan tepi irregular, infiltrate di pulmo dekstra
Tulang intak
Kesan : massa di lobus superior pulmo dekstra yang meluas ke
mediastinum dan disertai dengan pneumonitis di lobus medius et
inferior pulmo dekstra dan curiga perluasan ke pleura viseralis
dekstra.
Assesment
Ca paru dekstra
VCSS
PLANNING
Diagnosa :
Pemeriksaan Sputum BTA
Rontgent thoraks
Ct-scan dengan kontras
FNAB
 Terapi:
O2 nasal canul 2 3 lpm
Infus PZ 10 tpm
Furosemide 1 amp/8 jam
Metilprednisolon amp/ 8 jam IV
Dexametason 3x1
Ranitidin 2x1
Ca paru
Definisi

Kanker paru adalah pertumbuhan sel-sel kanker yang tidak dapat

terkendali dalam jaringan paru yang dapat disebabkan oleh
sejumlah karsinogen lingkungan terutama asap rokok
ETIOLOGI

Merokok
Radiasi
Genetik
Perubahan atau mutasi gen yang menyebabkan terjadinya hiperekspresi
onkogen dan atau kurang/hilangnya fungsi gen tumor supresor
menyebabkan sel tumbuh dan berkembang tak terkendali. Perubahan
pada kromosom, misalnya hilangnya heteroginiti kromosom atau LOH
juga diduga sebagai mekanisme ketidaknormalan pertumbuhan sel pada
sel kanker. Dari berbagai penelitian telah dapat dikenal beberapa
onkogen yang berperan dalam proses karsinogenesis kanker paru,
antara lain gen myc, gen k-ras. Sedangkan kelompok gen tumor
supresor antara laingen p53, gen rb
Manifestasi klinis
Gejala klinis dapat dibagi berdasarakan:4
I. Intrapulmonal : batuk, sesak nafas, nyeri dada
II. Gejala intra torakal ekstrapulmo
Sindroma horner: endopthalmus, miosis, ptosis
Sindroma vena kava superior: pembengkakan pada lengan, wajah, leher, kolateral vena pada
dinding
Parese atau paralise diafragma n. frenikus
Parese atau paralise chorda vokalis n. recurrent
Disfagia esophagus
Efusi pleura penyebaran pada pembuluh getah bening regional intratorakal
III. Gejala ekstratorakal non metastase
Manifestasi neuromuscular: miopati, neuropati perifer, encepalopati
Manifestasi endokrin: sindroma cushing, hiperparatiroid dengan hiperkalsemia, hiponatremia
akibat sekresi ADH, hipoglikemia akibat sekresi insulin yang berlebih
Manifestasi vaskuler dan haematologi: anemia, purpura, migratory, tromboplebitis
IV. Gejala ekstratorakal metastase Gejala tergantung ke daerah metastase (tulang, otak,
pleura, paru kontralateral/ipsolateral, hepar, kelenjar adrenal).
DIAGNOSIS

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan thoraks
Pemeriksaan ct-scan
Biopsi jarum
Sitologi sputum
VENA CAVA SUPERIOR
SYNDROME
Sindrom vena cava superior adalah sekumpulan gejala akibat
pelebaran pembuluh darah vena yang membawa darah dari
bagian tubuh atas menuju ke jantung, penghambatan aliran
darah ini (oklusis) melewati vena cava superior sehingga
menyebabkan sindrom vena cava superior.
MANIFESTASI KLINIS
. Keluhan Pokok Tanda penting

-Nyeri dada - Sianosis

-Rasa penuh/sesak di dada - Vena-vena kolateral di dada bagian atas dan leher
- Batuk-batuk melebar
- Sinkop - Latergi
- Disfagi - Edema muka, kepala, lidah, larings, trakea dan
- Epistaksis konjungtiva
- Hemoptisis - Mengi
- Gangguan penglihatan
- Sulit menelan dan gangguan bernapas bila
esofagus dan trakea di tekan.
Terima Kasih